Compliance e terapia dell'acne

Il risultato di un trattamento per l'acne giovanile risente in maniera determinante del grado di coinvolgimento del giovane paziente. E del suo stato emotivo

del dott. Massimiliano Nino e del Prof. Pietro Santoianni, Sezione di Dermatologia clinica, allergologica e venereologica. Dipartimento di Patologia Sistematica, Universita' di Napoli Federico II

L'acne giovanile e' una affezione che a causa della fascia di eta' interessata, richiede un'attenta considerazione dei riflessi psicologici correlati. Da anni si riconosce che la gravita' di questa patologia non puo' essere considerata un valore assoluto, giudicabile esclusivamente su parametri clinici: e' importante infatti tener conto anche della percezione soggettiva di ogni singolo paziente. Nell'adolescente essa puo' influenzare negativamente i rapporti con gli altri e con il gruppo, o addirittura fungere da alibi e ritardare l'ingresso del soggetto nel mondo adulto. Secondo diverse scuole di psicosomatica, l'acne puo' incidere seriamente sullo sviluppo della personalita' del giovane e moltissimi pazienti acneici possono presentare complicazioni di ordine psicologico piu' o meno manifeste. Per questa serie di motivi, e' molto importante che i pazienti piu' giovani vengano indotti a seguire attentamente le terapie indicate: la loro compliance e' infatti un punto critico per il successo dell'intera terapia. In questa situazione, appare evidente come il rapporto medico- paziente sia di massima importanza, alla stessa maniera del tipo di comunicazione che si viene a stabilire. In questo articolo cercheremo di evidenziare le motivazioni che fanno mancare la compliance nel trattamento, e come essa possa essere migliorata, anche consentendo il ricorso ad alcuni appropriati cosmetici. Superfluo raccomandare, infine, allo specialista di adottare un approccio psicologico senza far apparire l'acne come una malattia deturpante.
La traduzione piu' efficace per la parola compliance e' adesione al programma terapeutico. Nel trattamento del paziente acneico questo comportamento e' forse il punto critico per il successo terapeutico. Esso puo' mancare per tre ordini di fattori : il rapporto paziente-malattia, il rapporto medico-paziente, e quello riguardante specificamente la modalita' terapeutica. Occorre tenere presente che accanto alle forme classiche piu' o meno severe, frequentemente esistono delle forme di minore rilievo clinico ma non di minore importanza per il paziente: l'acne da cosmetici e le lesioni acneiformi legate a topici.
Rapporto paziente-malattia
Si e' gia' ricordata l'attenzione che deve sempre essere portata ai riflessi psicologici nei giovani pazienti, e alla accettabilita' di ordine cosmetico, con un followup attento e costante nel tempo.
Il 70% degli adolescenti affetti da acne soffre di manifestazioni lievi-moderate ma questa patologia va affrontata sempre con molto impegno: occorre tener conto della situazione soggettiva del singolo paziente. L'acne interessa aree del corpo di grande rilievo estetico, infatti l'incidenza nelle differenti localizzazioni e': viso (99%), dorso (90%), collo (78%), altre sedi (75%) (1). Qualunque sia la localizzazione e la sua gravita', vi e' sempre un disagio psicologico indotto dall'acne. Questo puo' influenzare l'andamento clinico su basi psico-somatiche e alterare a volte in modo grave la vita di relazione del paziente. Tali disagi diventano cruciali nell'adolescente, dove una condizione di ''diversita''' puo' contemporaneamente influenzare negativamente i rapporti con il gruppo e con gli altri: trasformandosi in alibi somatico inconscio per ridurre l'impatto con le situazioni di contatto ansiogene con il mondo esterno. Ma l'acne puo' anche incidere seriamente sullo sviluppo della personalita'. La quasi totalita' dei giovani acneici presenta difficolta' di ordine psicologico piu' o meno manifeste e si osservano anche forme depressive. Secondo alcuni autori (sulla base anche di test di studi psicologici) situazioni psichiche particolari (insicurezza e ansia patologiche, ecc.) possono indurre espressioni acneiche, e la condizione di disagio psicologico puo' influenzare negativamente l'andamento clinico (ad es. inducendo recidive) su basi psico-somatiche e forse neuroendocrine.

Rapporto medico - paziente
Come valutare la gravita' dell'acne? Certo non ricorrendo esclusivamente a parametri clinici ma tenendo conto della percezione soggettiva del singolo paziente. Massima importanza e grande attenzione quindi debbono essere date al tipo di comunicazione e alle istruzioni che vengono date sulla patologia e sul trattamento. Ideale fornire istruzioni scritte dettagliate sullo schema di cura.

La terapia va seguita nel modo indicato indipendentemente dall'apparente efficacia immediata (il paziente a esempio deve essere avvisato che il colorito della cute non tornera' subito normale). Compito del dermatologo non e' infatti soltanto la prescrizione, ma anche l'educazione del paziente acneico che avviene attraverso un canale comunicativo duraturo nel corso del trattamento, in considerazione anche delle sue situazioni ansiogene.

Molto piu' raramente puo' essere richiesta psicoterapia. L'adesione al programma terapeutico dipende da vari fattori: bisogna spiegare che e' una malattia e come tale va trattata fino alla guarigione, per evitare cicatrici piu' o meno evidenti che, quelle si, possono dare sequele psicologiche e vere difficolta' di rapporto con gli altri. Rendere noto il programma terapeutico, illustrando al paziente i farmaci che dovra' adoperare, senza mai dimenticare che: all'inizio vi potra' essere addirittura un momentaneo peggioramento, che l'acne ha una durata spesso molto lunga, di mesi o addirittura anni. Inoltre sara' importante rivedere il paziente dopo pochi giorni dal primo incontro. La cooperazione del giovane acneico nella terapia e' nella grande maggioranza dei casi assicurata se sin dal primo incontro sono fornite semplici, comprensibili spiegazioni su: l'insorgenza della affezione, la sua evoluzione nel corso del trattamento, e se vengono dissipati luoghi comuni come l'influenza dell'alimentazione e i rapporti sessuali.
Non si ripete mai abbastanza il fatto che il rapporto medico-paziente puo' interferire in modo significativo con la compliance. Compito importantissimo e' quello di evitare la autogestione della cura da parte del paziente, cercando di stabilire con lui una buona collaborazione.
Compliance e modalita' terapeutica
I fattori fisio-patologici dell'acne interagiscono fra loro e danno luogo a un processo infiammatorio che puo' assumere forme polimorfe e con diversa gravita'; la definizione del tipo di lesione predominante e' di grande importanza per stabilire il trattamento: comedoni, papule, pustole, cisti sono controllabili con trattamenti diversi. Ovviamente le modalita' di trattamento sono stabilite in base all'entita' delle manifestazioni: lievi, moderate, gravi (o severe), ma anche in base alla loro peculiarita': saranno diverse se le manifestazioni sono quelle della forma volgare, o se sono quelle della acne escoriata (forma inizialmente di lieve entita' che in giovani donne puo' ingenerare un serio problema estetico con peggioramento e persistenza delle lesioni per continua manipolazione e ''strizzamento'' delle lesioni, dove si puo' rendere necessaria la collaborazione sul piano terapeutico con lo psichiatra) o delle eruzioni acneiformi iatrogene (da corticosteroidi, antitubercolari, vit. B 12, alogeni, antiepilettici e anabolizzanti), o della acne da cosmetici (prevalentemente se non esclusivamente comedonica e piu' frequente al mento e parte inferiore del viso, spesso ad insorgenza tardiva), dell'acne femminile tardiva (insorgenza o riaccensione di manifestazione acneica preesistente, iperandogenismo ovarico o surrenale); o ancora dell'acne venenata (da contatto) o occupazionale. Sono questi i casi in cui il rapporto medicopaziente assume l'importanza maggiore e occorre fornire alcuni elementi di comprensione sulle modificazioni cutanee indotte dalla affezione e su quelle indotte dai medicamenti, comprese le conseguenze della non cooperazione.
Mancanza della compliance
Una compliance carente determina un trattamento insufficiente. Il paziente puo' sottovalutare o sopravvalutare la sua affezione (cio' e' piu' frequente in adolescenti depressi). Si puo' avere autogestione della cura: sospensione appena si verificano i primi effetti positivi o di fronte a una loro lenta comparsa, oppure per timore di effetti collaterali suggeriti dai foglietti illustrativi, o per la sensazione di ''fare da cavia''. Si puo' avere un passaggio a medicamenti della medicina non convenzionale, fortemente pubblicizzati o suggeriti da amici. Puo' mancare la compliance per terapia poco gradevole (es.: riguardante i prodotti topici), per il costo troppo elevato dei prodotti prescritti, o anche perche' non si comprendono le istruzioni scritte o fornite a voce, per dimenticanza o scarsa motivazione per la prescrizione. La compliance e' assicurata da una scelta appropriata del tipo di preparazione topica prescritta (lozione, crema emulsione, ecc.) in rapporto anche al sesso del paziente: preparazioni scomode o sgradevoli sono destinate a causare un insuccesso terapeutico. Si puo' scoprire che un trattamento e' stato insufficientemente seguito (v. tabella 1).
Come migliorare la compliance
Curando il piu' possibile la scelta della formulazione da prescrivere e ottenere la cooperazione del giovane acneico. Egli apprezzera' se lo ricontrollate con una certa frequenza (v. tabella 2) e se gli viene mostrato un certo interesse per il suo aspetto estetico da migliorare anche tramite il ricorso alla cosmesi che puo' trasformarsi in un supporto sia psicologico che terapeutico. Nei piu' recenti schemi terapeutici, infatti, trovano sempre piu' spazio cosmetici e dermocosmetici, il cui ruolo e' mascherare gli effetti collaterali dei medicamenti ovviando il piu' possibile agli inestetismi tipici. I dermocosmetici influenzano positivamente la cooperazione nel trattamento, coadiuvando l'effetto terapeutico (effetto idratante, antiossidante, ecc.) Un discorso a parte meritano i prodotti per la protezione solare. Se e' noto che l'UV influenza negativamente l'acne - tanto che si hanno recidive molto frequenti in autunno - in linea di massima non tutti gli effetti della irradiazione solare sono negativi se l'esposizione non e' particolarmente intensa e/o di durata estrema. Le alterazioni indotte dai raggi UV sono infatti complesse: riguardano non solo la proliferazione degli epidermociti, ma anche numerosi altri aspetti funzionali di epidermide e derma e una cascata di modificazioni immunologiche. Alcuni studi hanno dimostrato che l'ultravioletto B provoca aumenti dei livelli di sebo fino a quattro volte nei primi giorni di esposizione solare, con ritorno ai livelli normali in 4 - 5 giorni (2). UVB induce incremento della comedogenesi dopo irradiazione UV (3). Mentre l'UVB induce incremento di interleuchine (aumento di IL-1 nei corneociti in coltura), l'UVA produce un effetto inverso, contrastando pertanto l'azione infiammatoria dell'UVB (induzione di citochine come IL-10 e IL-12) (4). L' IL-10 esercita un effetto antinfiammatorio su comedoni (5). Anche le radiazioni visibili della luce hanno influenza sull'acne: la luce blu (415 nm) e anche la luce rossa (660 nm) presenterebbero un'attivita' antinfiammatoria e anche antibatterica (6). In effetti l'UVA presenta un effetto antinfiammatorio cosmetico e pigmentogeno e il VIS una attivita' antinfiammatoria e probabilmente antibatterica, dimostrando pertanto che queste radiazioni solari sono utili nell'acne (7). Nell'acne la protezione solare diminuisce la fotosensibilita' indotta da diversi trattamenti antiacne ma dovrebbe consentire alcuni effetti utili. e' pertanto necessaria una protezione verso l'ultravioletto B, per evitare la formazione di microcomedoni, ma non per gli UVA. Sulla base di queste considerazioni pertanto puo' essere cosi' schematizzata una modalita' di esposizione al sole per i pazienti con acne: nei primi giorni di esposizione solare (prima fase) e nelle successive 2-3 settimane (seconda fase) nessuna protezione solare, utilizzando cosi' gli effetti positivi di UVA; in una fase successiva dell'esposizione solare (terza fase), quando questa diventi prolungata, e' necessaria una protezione media o alta per l'UVB, cio' per limitare la iperproliferazione dei cheratinociti (dopo iniziale depressione) e la comedogenesi UVB-indotta. Inoltre si consiglia bassa o nessuna protezione verso l'UVA(questa radiazione infatti induce protezione dallo stress ossidativo). Si dovrebbe cosi' poter disporre per l'acne di preparazioni solari per la sola protezione verso UVB. Per concludere vogliamo ricordare come, per migliorare la compliance individuale esista la necessita' di una educazione comunitaria accurata sulla storia naturale dell'acne, sulla patogenesi, sul rischio di sequele, sull'efficacia e sulla durata attesa del trattamento e sull'importanza di una sollecita (pronta, immediata) attenzione medica (8).

BIBLIOGRAFIA
1. Cunliffe WJ. Acne. Martin Dunitz Pub.London, 1989.
2. Akitomo Y, Akamatsu H, Okano Y, et al. Effects of UV irradiation on the sebaceous gland and sebum secretion in hamsters. J Dermatol Sci 2003; 31: 151-9.
3. Suh DH, Kwon TE, Youn JI. Changes of comedonal cytokines and sebum secretion after UV irradiation in acne patients. Eur J Dermatol 2002; 12: 139-44.
4. Chung JH, Youn JI. Effect of ultraviolet A on IL-1 production by ultraviolet B in cultured human keratinocytes. J Dermatol Sci 1995; 9: 87-93.
5. Kondo S, Jimbow K. Dose-dependent induction of IL-12 but not IL-10 from human keratinocytes after exposure to ultraviolet light A. J Cell Physiol 1998; 177: 493-8.
6. Papageorgiou P, Katsambas A, Chu A. Phototherapy with blue (415 nm) and red (660 nm) light in the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 2000; 142: 973-8.
7. Elman M, Slatkine M, Harth Y. The effective treatment of acne vulgaris by a high-intensity, narrow band 405-420 nm light source. J Cosmet Laser Ther 2003; 5: 111-7.
8. Tan JK, Vasey K, Fung KY. Beliefs and perceptions of patients with acne. J A Am Acad Dermatol 2001; 44: 439-45.