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GENGIVITE DA NICKEL
Dott.ssa
Emanuela Onofri - Medicina Sociale, Universita' di Roma -
La Sapienza Dott.ssa Gabriella Coloprisco - Istituto di Clinica
Dermatologica, Universita' di Roma - La Sapienza Dott. Gianluigi Fiorillo, odontoiatra specialista in
Ortognatodonzia
Il posizionamento di dispositivi ortodontici
multibrackets, sempre piu' comune a fini di correzione
estetica della bocca, ha fatto aumentare i casi di
sensibilizzazione allergica. Vediamo il perche'
L'incidenza della sensibilizzazione allergica al nichel e' in costante aumento provocando una patologia
cutanea e extracutanea estremamente varia nei suoi aspetti clinici. La frequenza
dell'allergia al nichel non assume solo un rilievo di ordine statistico -
sanitario, ma ha notevoli costi socio - economici legati alla cronicizzazione
delle sindromi cliniche e all'uso continuo di farmaci: inoltre incide
notevolmente sul mondo del lavoro sia per quanto riguarda le assenze sia per la
necessita' di cambiare lavoro o di doverlo lasciare anticipatamente in caso di
contatto professionale. La diagnosi di allergia al nichel si basa sul PATCH-TEST
che consiste nel porre a contatto con la cute per 48 ore una piccola quantita'
di nichel solfato in vasellina. Il Nichel e' un elemento essenziale per l'uomo
(favorisce la sintesi di emoglobina nel midollo osseo), anche se non e' mai
stata dimostrata una sindrome da deficienza specifica dal momento che la sua
assunzione generalmente eccede la richiesta. Circa il 10-15% delle donne e l'1 -
3% degli uomini che vivono in paesi industrializzati mostrano ipersensibilita'
al nichel. Sorgenti di questo metallo sono le monete, la gioielleria, gli
accessori di abbigliamento (bottoni, cerniere), l'aria respirata, gli alimenti
(vegetali, cereali) e le acque; e' frequente inoltre l'esposizione lavorativa. I
soggetti Ni-sensibili possono soffrire di dermatiti allergiche da contatto
(DAC); o manifestare, a seguito della ingestione di alimenti a alto contenuto in
Ni, eczema e/o orticaria associati o meno a disordini addominali e, in
particolari condizioni ambientali, sintomi da allergia respiratoria (asma con o
senza rinite). In questi pazienti, il trattamento con agenti Ni-chelanti
dimostra la riduzione dei sintomi allergici.
Il riscontro di gengivite, intesa
come aumento di volume della gengiva marginale, e' un
dato clinico estremamente frequente in soggetti portatori
di dispositivo ortodontico multibrackets. La gengivite e', in questi casi, per lo
piu' dovuta all'accumulo di
placca batterica nella zona compresa tra limite gengivale
del bracket e gengiva marginale nonche' nello spazio
soprapapillare. Esistono tuttavia condizioni in cui la
presenza di placca non giustifica l'aumento di volume,
dal momento che questo si obiettiva anche in assenza di
accumuli batterici e quando il dispositivo e' costituito
da brackets in acciaio inossidabile. Poiche' questo
materiale si rende responsabile, anche nella metallurgica
recente, della liberazione per corrosione di alcuni ioni
(tra cui il nichel), in questi casi e' forse piu'
corretto sospettare una gengivite marginale allergica che
la clinica ha evidenziato piu' volte in pazienti ortodontici. Il sospetto di una gengivite allergica
appare importante allorche' a fronte di un aumento di
volume gengivale non si osservi una mancata disattenzione
all'igiene da parte del paziente e la presenza di placca.
Il sospetto diviene quasi certezza allorche' e'
verificata la triade sintomatologica: aumento di volume
gengivale, assenza di placca e Patch test positivo al
Nichel. Il potenziale allergico dell'acciaio inossidabile (stainless steel), di cui sono costituiti i brackets
metallici, deriva proprio dal rilascio di Nichel a
seguito di fenomeni di corrosione: questi viene liberato
in una quantita' pari al 10% dell'apporto dello stesso
ione con la dieta quando e' applicato un dispositivo full
- mouth.
Il Nichel rilasciato puo'
rendersi responsabile del determinismo di una ipersensibilita' specifica acquisita di tipo ritardato,
conosciuta anche come immunita' cellulo-mediata (tipo
IV), cioe' della manifestazione clinica locale di
gengivite (o mucosite) da contatto simile per modalita'
di comparsa ad una dermatite da contatto. Il fenomeno,
dose -indipendente a sensibilizzazione avvenuta, come gia' ricordato, puo' manifestarsi clinicamente attraverso
un aumento di volume della gengiva marginale adiacente al
dispositivo multibrackets che compare anche a distanza di
48 - 96 ore dalla applicazione dello stesso e senza il
rilievo obiettivo di accumuli di placca batterica. Il
meccanismo patogenico con cui il Ni si rende responsabile
di una parodontite marginale allergica e' sostanzialmente
sovrapponibile a quello di una dermatite allergica da
contatto. Il Nichel possiede le caratteristiche
dell'allergene ideale: buona reattivita' chimica, basso
peso molecolare e idrofobicita' che ne facilitano la
penetrazione attraverso l'epitelio. Il Ni si lega a
componenti proteici presenti sulla mucosa formando un
complesso aptene-carrier in cui esso fungerebbe da aptene.
La sensibilizzazione, in
generale, si ottiene con dosi relativamente alte di
antigene e aumentando la dose si riesce a sensibilizzare
qualsiasi individuo. Nella realta', alcuni soggetti
possono sensibilizzarsi con dosi piu' basse di altri e cio' dipenderebbe dalla diversa
capacita' del sistema
immunitario a formulare una risposta. Ottenuta la
sensibilizzazione, lo scatenamento della reazione, cioe'
la comparsa dell'aumento di volume gengivale, e' di fatto
indipendente dalla concentrazione dell'allergene.
La reazione di ipersensibilita' ritardata o
cellulo-mediata dipende dalla presenza di linfociti T
sensibilizzati in grado di riconoscere specificatamente
l'antigene, il quale deve essere a sua volta localizzato,
intendendo con questo termine la persistenza in un focus
dello stesso, cioe', nella fattispecie, il cavo orale ove
si trova il dispositivo ortodontico. I linfociti che
intervengono nella fase iniziale della reazione
appartengono a due sub - popolazioni funzionalmente
definite: linfociti T killer e linfociti T delayed. I
primi attaccano direttamente le cellule che evidenziano
sulla loro superficie l'antigene, mentre i secondi
rilasciano una serie di prodotti solubili (linfochine) in
grado di agire in vario modo sulla reazione
infiammatoria, richiamando macrofagi, producendo fattori
chemiotattici per monociti e granulociti e agendo come
fattori mitogenici per altre cellule linfoidi o
citostatici e citotossici per cellule non linfoidi. A
monte di tutti questi fenomeni avviene la
sensibilizzazione, ovvero il primo contatto tra il
complesso aptenico e il sistema immunitario aspecifico
che genera la comparsa di un clone cellulare di linfociti
T a memoria (blastizzazione), i quali rispondono nella
maniera appena descritta alla successiva esposizione al
determinante antigenico. Per quanto riguarda la
patogenesi specifica della paradontite marginale
allergica e' possibile che la sensibilizzazione avvenga
precedentemente alla applicazione del dispositivo
ortodontico e che questo evento rappresenti la causa
della risposta patologica locale. A differenza della
cute, che sembra piu' facilmente aggredibile, in
corrispondenza delle mucose orali esiste una sorta di
barriera rappresentata dal lavaggio salivare, dal film
glicoproteico che riveste le mucose riducendone la permeabilita', dal ruolo esercitato dalle albumine
salivari nella captazione dello ione, dai differenti
meccanismi di reazione cellulare. e' piu' facile che la
sensibilizzazione avvenga percio' per contatto cutaneo
(la cute e' molto piu' permeabile allo ione della mucosa)
o per ingestione (la quantita' di nickel assunta con la
dieta e' 10 volte piu' grande della quota liberata da un
apparecchio fisso e ingerita).
Il secondo contatto, cioe' l'esposizione
successiva alla sensibilizzazione, che si verifica a
livello delle mucose orali avviene solo se lo ione supera
questa sorta di primo livello di protezione a livello
della bocca, ma e' anche necessario che si verifichino
alcune condizioni, indicate in dermatologia come
macerazione, trauma e esposizione prolungata. Importanti
anche le differenti caratteristiche tissutali della
mucosa a contatto con il dispositivo ortodontico. Ci sono
almeno 4 differenti situazioni possibili:
1.
Il bracket e' collocato al centro
della corona clinica, lontano dal margine gengivale; lo
sviluppo di gengivite allergica da contatto si verifica
solo in particolari condizioni quali l'aumentata reattivita' individuale, l'elevato rilascio ionico,
l'alterata produzione salivare per quantita' e/o qualita'
(es. Sindrome di Siogren). La diagnosi differenziale con
la gengivite batterica si effettua attraverso il mancato
riscontro di placca e la positivita' al Patch Test.
2.
Il bracket e' collocato al centro
della corona clinica; e' presente un aumento di volume
gengivale provocato da accumulo di placca batterica nello
spazio compreso tra bracket e margine gengivale. Si
verifica un contatto e si creano le condizioni di trauma,
esposizione prolungata e macerazione. Il lavaggio
salivare e' impossibile, il film glicoproteico
superficiale e' assente, l'epitelio marginale e quello
giunzionale risultano discontinui: il complesso aptenico
ha modo di formarsi a livello mucoso e anche nella
sottomucosa. La gengivite batterica in questo caso si
sovrappone alla gengivite da contatto. Non e' possibile,
tuttavia, formulare con certezza diagnosi di
quest'ultima, anche in caso di positivita' del Patch.
3.
Il bracket e' collocato in
posizione iuxa-gengivale. Si verifica contatto, trauma,
esposizione prolungata, assenza di lavaggio salivare e
del film glicoproteico-superficiale. In questo caso puo'
verificarsi un aumento di volume provocato da allergia da
contatto. L'assenza di placca e la positivita' al Patch
test consentono di formulare diagnosi certa.
4.
Si verifica un contatto tra
bracket e mucosa geniena o gengivale. In questo caso una
precedente lesione da decubito oppure un trauma puo'
determinare la discontinuita' epiteliale. Tuttavia non
vengono meno il lavaggio salivare ed il film
glicoproteico superficiale, importanti fattori di
protezione. La mucosite da contatto e' in questi casi un
evento assai raro e da porre in diagnosi differenziale
con la lesione da decubito; la presenza di un'area
ipercheratosica circondata da alone iperemico e rilevato
fa propendere invece per una mucosite da contatto solo in
presenza di positivita' al Patch test (o anamnesi
positiva).
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