L'importanza dell'autoesame

del Prof. Benvenuto Giannotti Professore Emerito Universita' di Firenze

Considerato che i risultati della terapia del melanoma in fase avanzata sono deludenti, che i tassi di mortalita' per questo tumore restano tuttora invariati, che le campagne per la prevenzione primaria si sono dimostrate prive di effetti soddisfacenti, e' opinione comune che l'obiettivo della lotta contro il melanoma cutaneo debba essere la prevenzione secondaria e quindi la diagnosi precoce. Le linee strategiche sono costituite dalle campagne di informazione per il pubblico, l'educazione medica continua e l'allestimento di specifiche strutture ambulatoriali, una strategia che la Regione Toscana ha fatto propria per prima in Italia. Le campagne hanno come effetto immediato diagnosi in cui si evidenzia la riduzione dello spessore medio del melanoma, che tuttavia dopo breve tempo ritorna di media a valori superiori: e' necessario quindi che l'attivita' di informazione sia permanente e non limitata a brevi periodi. D'altra parte alla conoscenza sempre piu' diffusa del rischio di melanoma nella popolazione consegue un sovraccarico di lavoro nei centri di diagnosi che rende necessaria un'azione di filtro da parte dei medici di famiglia opportunamente informati. Negli ultimi anni si e' constatato che all'aumento di incidenza dei melanomi sottili (< 1mm) non corrisponde una diminuzione di quelli spessi (> 3 mm); questi ultimi prevalentemente di tipo nodulare e piu' frequenti nei soggetti anziani: una constatazione che invita a modificare il contenuto dei messaggi educativi e la loro destinazione. Da uno studio coordinato dal compianto Paolo Carli risulta che fra le variabili associate con una diagnosi precoce quelle piu' significative sono l'autoesame della cute (AEC) e l'ispezione della cute da parte di un dermatologo, allo scopo di identificare modificazioni di lesioni pigmentate preesistenti o insorte di nuovo in eta' adulta; secondo lo stesso studio lo spessore medio del melanoma nei soggetti che eseguono l'autoesame e' significativamente minore rispetto a coloro che non lo eseguono. E' ampiamente citata in letteratura la possibilita' prospettata da Berwick che l'AEC eseguito frequentemente riduca la mortalita' del melanoma. Secondo l'American Cancer Society la frequenza dell'AEC dovrebbe essere mensile, mentre l'esame della superficie cutanea da parte di un medico dovrebbe avvenire ogni 3 anni per i soggetti di 20-40 anni e annualmente in eta' superiore. Dalla letteratura risulta una soddisfacente capacita' delle persone di identificare sulla propria cute una lesione sospetta: il 30-70% dei melanomi e' infatti individuato dal paziente stesso. La sensibilita' e la specificita' dell'AEC sono state esaminate saggiando la capacita' di apprezzare variazioni dimensionali indotte artificialmente con una matita per gli occhi su nevi preesistenti localizzati al dorso, con risultati che indicano una discreta capacita' di autovalutazione. Ma chiediamocelo: quante persone praticano l'AEC? Le percentuali variano dal 13% degli USA al 25% dell'Australia fino al 40% rilevato da Carli e coll. in soggetti afferenti agli ambulatori per le lesioni pigmentate. Questi ultimi eseguivano l'AEC con frequenza trimestrale, semestrale, annuale oppure occasionalmente, generalmente da soli, prendendo in considerazione le lesioni intensamente brune o nere e/o irregolari: il 10% controllava solamente la lesione che il medico aveva consigliato di seguire nel tempo (un comportamento da considerare non corretto, dato che tutta la superficie cutanea deve essere periodicamente esaminata). Le condizioni che si riscontrano in chi esegue l'AEC suggeriscono linee strategiche idonee a indurre a praticarlo. Un'altra analisi condotta da Carli e coll. identificava come fattori sicuramente favorevoli all'AEC la consultazione di materiale esplicativo e la visita presso un ambulatorio specialistico. Un significativo impulso a eseguire l'AEC derivava anche dall'avere a disposizione la documentazione fotografica dei propri nevi da utilizzare come confronto nei controlli periodici, soprattutto se tale documentazione e' stata illustrata da un operatore sanitario. Fra le giustificazioni addotte da coloro che non eseguono l'AEC emergono soprattutto l'incapacita' e/o la difficolta' della esecuzione dell'esame. Molto recentemente si e' osservato che avere a disposizione un partner (un familiare o un amico) da coinvolgere anche nel preliminare programma educativo induce ad eseguire l'AEC: la collaborazione di un'altra persona, oltre a consentire di esaminare zone cutaneo-mucose difficilmente esplorabili da soli, aumenterebbe la fiducia del soggetto nelle proprie capacita' di autoesaminarsi. Resta da valutare la possibile influenza esercitata dalla qualita' del rapporto esistente fra paziente e partner e dalla capacita' e la motivazione del partner nel collaborare. Una circostanza favorevole (anche se banale) per la esecuzione dell'AEC segnalata da piu' autori e' la disponibilita' di uno specchio fissato al muro. Infine, un importante stimolo a eseguire l'AEC deriva dai consigli del medico e dalla consultazione di materiale educativo di vario tipo. Riassumendo: da quanto risulta dai dati della letteratura emerge dunque che la popolazione e' maggiormente indotta all'AEC quando puo' avvalersi della collaborazione di un partner, di materiale educativo di vario tipo, di uno specchio fissato al muro, e se e' sollecitata ad eseguire questa pratica da personale medico o infermieristico. Se davvero l'AEC puo' rappresentare un'arma efficace per una diagnosi precoce e quindi, verosimilmente, per una riduzione della mortalita' del melanoma, e' doveroso utilizzare queste informazioni per indurre la popolazione a un periodico controllo della propria superficie cutanea.