La diagnosi che fa la differenza

Facile riconoscere le piaghe da decubito. Molto piu' complesso orientarsi fra le ulcere vascolari degli arti inferiori

di Michael Gould

Immaginate di trovarvi di fronte a un paziente allettato che presenta alcune ulcerazioni della cute. Il pensiero correra' immediatamente alle cosiddette piaghe da decubito, lesioni che si presentano solitamente in persone costrette a letto per periodi prolungati, specie se debilitate da interventi chirurgici, da malattie, o immobilizzate a causa di paralisi motorie. Cosa vi chiederanno il paziente e i suoi familiari? e' presto detto: di favorire la guarigione accelerando i tempi di risoluzione e garantendo una copertura cutanea di buona qualita'. In piu' si auspichera' che il vostro intervento determini una guarigione, la cui qualita' sia particolarmente duratura nel tempo, per evitare che il problema si ripresenti piu' volte, in successione nel tempo. 
L’esperienza insegna che il ricorso agli idonei rimedi medici, chirurgici e fisioterapici dovrebbe iniziare il prima possibile perche' la persistenza di ferite aperte, spesso anche di discreta estensione, costituisce una fonte da cui si perdono sostanze indispensabili all’organismo, quali acqua e proteine. Nonostante la necessaria urgenza, per interveniore al meglio, e' pero' importante per chi non e' un chirurgo o un esperto della materia, tenere sempre in mente la fisiopatologia clinica delle piaghe da decubito ed eventualmente provvedere a una diagnosi differenziale che escluda altre eventuali ulcere vascolari a diversa eziologia. E' noto che le piaghe da decubito di solito si verificano a causa della pressione esercitata da una sporgenza ossea (come la cresta del sacro, o quella trocanterica del femore) a contatto con una superficie che oppone una certa resistenza, come puo' essere una sedia a rotelle o un materasso. A seguito di cio', la cute e il tessuto sottocutaneo, ricevono un ridotto apporto di sangue, e progressivamente vanno incontro a necrosi, con conseguente formazione di un’escara (quella che i familiari chiamano volgarmente: crosta). L’eziologia vascolare, pero', nell’ambito degli arti inferiori puo' dar luogo anche alle cosiddette ulcere neurotrofiche, anch’esse in punti di pressione tipo la faccia plantare della prima o della quinta articolazion metatarso falangea, e per riconoscerle si dovra' tener conto del fatto che solitamente sono indolenti e si manifestano preferibilmente nei diabetici cronici. Altra diagnosi differenziale va fatta con quelle causate da vasculopatie periferiche, come quelle ischemiche e quelle da stasi, o venose. Le prime, che sono causate da un’occlusione aterosclerotica di un grosso vaso, ma possono insorgere anche per una insufficienza dei piccoli vasi (p.e, nel Morbo di Buerger),o nel casoi di un’arteropatia e vasculite associata al diabete, sono piu' dolenti, si localizzano abitualmente sul dorso del piede o a livello delle dita o in sede pretibiale, e possono accompagnarsi ad altri segni d’ischemia cronica quali l’ispessimento delle unghie e l’atrofia della cute e degli annessi cutanei. I margini dell’ulcera sono sottominati, con fondo grigiastro, con scarso tessuto di granulazione. Le ulcere venose da stasi, hanno una sede preferenziale nel malleolo mediale in una zona definita ''a ghetta'' e sono dovute principalmente all’insufficienza delle vene perforanti. Diversi i meccanismi eziopatogenetici coinvolti che pero' hanno come comuni risultati finali un aumento della permeabilita' capillare, l’attivazione piastrinica, la formazione di microtrombi e un generale sovvertimento dell’assetto microcircolatorio che portano facilmente all’ulcera cutanea che puo' essere moderatamente dolorosa e trova sollievo nel sollevamento dell’arto. Questa ulcera e' delimitata da una dermatite da stasi, ha margini irregolari ed e' meno profonda e con fondo umido. Tutt’intorno possono accompagnarsi altri sintomi legati all’insufficienza venosa cronica: edema, dermatiti e varici venose. Non e' escluso che in pazienti anziani e diabetici le due condizioni, ischemica e da stasi, non si manifestino insieme, colpendo in particolare la caviglia, e in questo caso solo un corretto studio emodinamico e doppler del paziente, fornira' l’indicazione terapeutica piu' corretta. Meno comuni e ancor piu' difficili da riconoscere, sono le Ulcere da vasculite, associate ad un’artrite reumatode o altre patologie del collagene, le ulcere luetiche, quelle che rappresentano l’espressione di una osteomielite o di una neoplasia. Mentre le fistole artero-venose, con dilatazione delle vene superficiali, possono dar luogo a ulcere che a differenza delle semplici varici, sono pulsanti.