sindrome di Giobbe o sindrome di Hieris

La sindrome di Giobbe

di Susan Sauer

Perché una sindrome dermatologica identificata alla fine degli anni ‘70 prende il nome dal mitico personaggio biblico noto per la sua grande capacità di sopportazione?
Per gli addetti ai lavori, però, questa rara immunodeficienza genetica ed ereditaria va chiamata HIERIS

L’identificazione di ogni nuova sindrome passa attraverso una serie di passaggi che difficilmente è possibile ripercorrere a posteriori. Altrettanto complicato è capire come venga ad affermarsi il nome con cui l’insieme dei sintomi sarà successivamente riconosciuto nella nomenclatura ufficiale da parte della comunità scientifica internazionale. Non
fa eccezione la storia di una sindrome multisistemica che oltre alle ossa interessa legamenti, denti e pelle e che, ancor oggi stenta a trovare una propria denominazione definitiva.
A ipotizzarne per la prima volta l’esistenza furono alcuni scienziati britannici, Davis, Schaller e Wedgwood, che nel 1966, in un articolo su Lancet descrissero due bambine dai capelli rossi e dalla carnagione chiara, che presentavano una grave dermatite cronica, che faceva pensare a una dermatite atopica, e da ripetute lievi infiammazioni acute di cute, sottocute, linfonodi, polmoni e fegato causati da uno stafilococco. Ci vollero però altri 6 anni prima che casi analoghi fossero descritti in un articolo della rivista Pediatrics, a firma Rebecca H. Buckley, che aggiunse però ulteriori particolari: fra i suoi pazienti c’erano anche dei maschi dalla carnagione e dai capelli scuri in cui le infezioni ricorrenti erano state causate non soltanto dallo stafilococco ma anche da altri microrganismi (es. Candida), ma soprattutto i cui livelli sierici di IgE erano altissimi. Per questi alcuni cominciarono a chiamarla la Sindrome di Buckley per altri divenne la "Sindrome con iper-IgE e infezioni ricorrenti" o, con l’abitudine anglosassone agli acronomi: HIERIS. Come sia nato il nome di Sindrome di Giobbe (Job's Syndrome) non è però chiaro. Il riferimento al mitico personaggio biblico, può essere scaturito dalla mente di qualcuno che ricordava che nell’Antico Testamento si parla delle pustole urenti che lo coprivano dalla pianta dei piedi fino alla cima del capo (Libro di Giobbe 2,7, una delle sventure attraverso cui Dio lo metteva continuamente alla prova, con una pazienza e una fede da sempre considerate insuperabili. Un esempio della sofferenza del giusto che ben si addice quindi a quanto sono costretti a soffrire quei bambini che, senza colpa, ereditano questa rara immunodeficienza ereditaria. E non sono pochi visto che colpisce circa un bambino su 100.000 nati vivi, senza differenze tra maschi e femmine, e ha una frequenza simile in tutte le popolazioni del mondo.

Il gene mutato e la corrispondente proteina responsabili della sindrome sono ancora sconosciuti, e sembra che esistano tre distinte forme genetiche della malattia.
Il dato comune è che i malati presentano livelli ematici diIgE, molto alti, e che soffrono di gravi infezioni ricorrenti a carico della cute, dei polmoni e in altre sedi, nonché di una dermatite cronica con severo prurito, e manifestazioni allergiche.
Normalmente le IgE vengono prodotte dai linfociti B per agire contro gli antigeni dei

immunodeficenza genetica ereditaria di hieris

Dermatite atopica o Sindrome con iper-IgE e infezioni ricorrenti? Non sempre la diagnosi è facile

parassiti ma possono essere attivi anche contro gli antigeni di alcuni microbi o contro antigeni ambientali (pollini, latte vaccino, penicillina, ecc.) determinando reazioni atopiche o allergiche.
La concentrazione normale delle IgE nel siero è < 100 IU/mL mentre nei pazienti con HIERIS superano le 2.500 IU/mL arrivando fino a 100.000 IU/mL e si scatenano in maniera indiscriminata contro antigeni di batteri, funghi, alimenti, insetti, pollini, farmaci, materiali vari, ecc. tanto da dar luogo a gravi manifestazioni allergiche. Inoltre, paradossalmente, spesso queste IgE non solo non contribuiscono alla distruzione di alcuni batteri (p.e. lo stafilococco), ma anzi li proteggono dalle normali difese. Il deficit immunitario coinvolge anche i linfociti T e i neutrofili, la cui mobilità viene inibita e tendono quindi ad accumularsi a livello della cute in quelle forme di ascessi freddi a cui mancano i tipici segni della infiammazione acuta (arrossamento, calore, dolore, formazione di pus).
La domanda appare obbligata: come possono dermatologi o pediatri identificare questa malattia? Il segno più evidente è la dermatite che si manifesta entro i primi due mesi dopo la nascita, talvolta già nella prima settimana, e poi continua in maniera cronica con fasi alterne di attenuazione e riaccensione. Sulla pelle compaiono chiazze formate da micropapule e microvescicole molto pruriginose, che si ricoprono di essudato sieroso e croste, che col tempo e a seguito del grattamento si induriscono e assumono un colore grigiastro. Le lesioni vengono spesso infettate da miceti o batteri quali lo Stafilococcoaureo, l’Haemophilus influenzae, lo streptococco di gruppo A, lo Pseudomonas, o dall’Escherichia coli, fino alla formazione dei già ricordati ascessi freddi. In concomitanza possono insorgere sinusiti, otiti medie, artriti, osteomieliti, sepsi che, se tralasciate, possono trasformarsi in pneumatoceli che possono superinfettarsi con nuovi microbi o rompersi dando un pneumotorace e un'infezione del cavo pleurico.
Tra i virus è soprattutto pericoloso l'Herpes simplex che può estendersi e causare cheratite e opacamenti della cornea.
Anche le manifestazioni allergiche possono essere gravi: asma bronchiale, gastroenterite allergica (con possibile intolleranza a più alimenti), cheratocongiuntivite, reazioni a farmaci, shock anafilattico.
All’interessamento del sistema immunitario può sommarsi una anomala fragilità ossea, con fratture conseguenti a traumi lievi o inapparenti (soprattutto alle ossa degli arti, bacino e costole). Ma anche i legamenti vanno incontro a iperlassità che nei bambini è evidente nella possibilità di piegare il pollice fino a fargli toccare la superficie dell'avambraccio. Dopo l'adolescenza non è rara una scoliosi mentre il viso pian piano si trasforma: la fronte diviene prominente, la radice e le ali del naso si allargano, gli occhi s’infossano, appare evidente una chiara asimmetria del viso. A causa di un mancato riassorbimento della radice, infine, i denti da latte non cadono e impediscono la crescita dei sottostanti denti permanenti.
Agli esordi, la HIERIS viene quasi sempre scambiata con un eczema atopico, molto più comune e meno grave. Una differenza però consiste nel fatto che in questo secondo caso l'esordio è più tardivo, quasi sempre dopo i due mesi, e negli esami di laboratorio, anche in presenza di un aumento delle IgE mancano IgE specifiche dirette contro antigeni microbici, es. dello stafilococco o della Candida, del tutto peculiari della HIERIS, evidenzibili anche con un prick test. Inoltre nella dermatite atopica le lesioni cutanee sono più eritematose, mancano l'immunodeficenza e le conseguenti infezioni, mentre anche l'eventuale impetiginizzazione resta più superficiale, senza ascessi freddi.
Il trattamento di siffatta sindrome non è semplice e, almeno nelle prime fasi, la terapia andrebbe definita in un centro ad alta specializzazione. La HIERIS è prima di tutto una immunodeficienza e molta attenzione va rivolta alla profilassi antibiotica continua, soprattutto contro l’ubiquitario stafilococco. Se c’è febbre la terapia antimicrobica dovrebbe coprire un ampio spettro d'azione, sia contro lo Stafilococco ma anche contro altri batteri, contro i miceti e l'herpes simplex.
Spesso a essere sentito per primo, dopo il pediatra, è proprio il dermatologo cui viene presentata la dermatite, che oltre a essere un focolaio d'ingresso dei microbi, reca grave fastidio al neonato per prurito quasi insopportabile che è fonte di pianto e d’insonnia. Per alleviarlo si può far ricorso agli antistaminici per bocca (es. levocetirazina, idrossizina, o clorfenamina), che hanno anche un lieve effetto sedativo e sono perciò utili soprattutto per consentire il riposo notturno. Non complessa è la gestione topica quotidiana della dermatite: detergere le croste con bagni brevi e tiepidi, detergenti oleosi non saponosi. Per alleviare le lesioni della cute e idratarla limitare l’uso dei cortisonici topici nelle fasi di acuzie poi far ricorso a pomate emollienti, mentre per prevenire le infezioni sovrapposte ricorrere a impacchi con garze medicate e creme antimicrobiche. Importante non dimenticare la componente psicologica e relazionale che si accompagna, a scuola e con l’adolescenza, a questa forma di dermatite cronica e che si manifesta soprattutto come conseguenza della condizione deturpante dell'aspetto estetico. Visti gli altissimi livelli ematici delle IgE, una preoccupazione grave può venire anche dalle manifestazioni allergiche che possono presentarsi in forma grave. A scopo preventivo sarebbe essenziale conoscere quali sono gli allergeni più pericolosi, ma in realtà ed è molto difficile individuare singoli fattori scatenanti dato che vengono prodotte IgE contro moltissimi allergeni. È buona norma pertanto consigliare la profilassi e la terapia delle normali malattie allergiche, a partire da una dieta controllata, indumenti di cotone, evitando lana e fibre sintetiche, polvere, pollini e sostanze inquinanti ambientali. Possono però insorgere reazioni allergiche verso i farmaci più comuni, anche contro gli stessi antibiotici necessari per evitare le sovrainfezioni cutanee. Un paziente affetto da HIERIS è sempre a grande rischio per uno shock anafilattico e perciò gli esperti consigliano alla famiglia di avere sempre pronta una siringa di pronto intervento. Tre i quesiti su cui i ricercatori si stanno ancora interrogando: che efficacia hanno altri farmaci come la ciclosporina, gamma-interferone, alfa-interferone o la plasmaferesi? È raccomandabile un trapianto di midollo osseo? È possibile vaccinare i piccoli pazienti? Purtroppo attualmente le risposte sembrano negative. La vaccinazione anti-TBC è infatti da evitare mentre le altre vaccinazioni, anche quelle con virus "vivi" attenuati" non sono controindicate e non sono mai state descritte complicanze sfavorevoli. In ogni caso, il medico, avvertito dai genitori, dovrà sempre osservare le adeguate precauzioni. Per finire almeno una buona notizia: la diagnosi precoce, la profilassi e le terapie anti-microbica appropriate permettono meno ricoveri e una vita quasi normale. Nell'età adulta, poi, la sindrome spesso migliora e in un quarto dei pazienti le IgE sieriche si riducono, fino anche a livelli normali.