Psoriasi e sindrome metabolica

Insulinoresistenza, ipertensione obesita', dislipidemia e diabete sono aspetti fondamentali di una sindrome che e' presente nel 30% dei pazienti psoriasici

di Giorgio Bartolomucci

Provate a immaginare di dover scegliere quali argomenti approfondire all'interno di un programma che prevede oltre 140 sessioni su temi e formati diversi: riunioni plenarie, corsi, simposi, workshops e forum. Inoltre, da seguire 150 sessioni di comunicazioni libere e 1700 posters di dermatologi provenienti da ben 80 nazioni. Ecco i numeri con cui ogni partecipante si e' confrontato nei quattro giorni di lavoro del 17° Congresso dell'EADV tenutosi a Parigi. Il consiglio che viene dai veterani di questo tipo di congresso e' di scegliere un tema e programmarsi un percorso da seguire per evitare dispersioni di energie e, soprattutto, di essere sopraffati dall'inevitabile eccesso di informazioni. Per questo motivo, ho deciso di concentrarmi su un solo tema, la Sindrome metabolica, apparentemente marginale rispetto alla dermatologia, ma che appare invece di notevole importanza per comprendere l'evoluzione di una delle piu' gravi e diffuse dermopatie: la psoriasi.

Rete di reazioni biochimiche che coinvolgono il glucosio

''L'interesse che i dermatologi mostrano oggi per la Sindrome Metabolica – ci dice il prof. Girolomoni - deriva da recenti studi che hanno evidenziato come i pazienti colpiti da psoriasi, presentino un rischio cardiovascolare maggiore rispetto alla media. Esisterebbe infatti un'aumentata mortalita' per malattie cardiovascolari nei pazienti giovani con forme gravi di psoriasi, in particolare nella fascia di eta' compresa tra i 30 e i 40 anni, in cui il rischio di infarto aumenta di 3 volte in quanto lo stato infiammatorio persistente contribuisce ad accelerare il processo aterosclerotico. Cio' puo' essere causato sia dalla psoriasi stessa, intesa come fattore predisponente indipendente, sia dalla concomitanza di altre condizioni quali l'ipertensione, l'obesita', la dislipidemia e il diabete che, a loro volta, rappresentano aspetti fondamentali della Sindrome Metabolica. Non si sa ancora se questa associazione di patologie abbia una origine genetica che determina, da un lato, la psoriasi e, dall'altro, le malattie dismetaboliche, ma e' oggi accertato che l'incidenza della sindrome metabolica nei malati di psoriasi e' pari al 30% mentre nella popolazione generale si assesta intorno al 20%. Partendo da queste considerazioni e' ormai evidente che curare la psoriasi vuol dire, necessariamente, prendersi cura globale del paziente, consigliandolo dall'alimentazione al suo stile di vita, specie se s'individuano elementi che fanno pensare a una sottostante sindrome metabolica''.

Questa premessa rende necessaria una approfondita riflessione, che potremmo definire anche un percorso da seguire per comprendere appieno quanto sia importante non considerare piu' la psoriasi solo una patologia di natura esclusivamente dermatologica, ma una malattia multifattoriale che si manifesta generalmente in persone geneticamente predisposte. Cominciamo quindi a raccontare come si sia arrivati a identificare e in cosa consista la Sindrome Metabolica, quanto sia estesa, per poi chiarire i suoi rapporti con le malattie infiammatorie croniche e, infine, come la psoriasi di grado da moderato a grave possa rivelarsi un fattore di rischio cardiovascolare. La sindrome metabolica e' oggi considerata una situazione patologica caratterizzata dalla presenza simultanea nello stesso paziente di diversi disordini metabolici. Il primo a ipotizzarla fu, nel 1947, il diabetologo francese Jean Vague che mise in luce come nelle persone con obesita' androide esistesse una predisposizione al diabete, all'aterosclerosi, al gozzo e alla calcolosi urinaria. A meta' degli anni '60, Avogaro e Crepaldi misero in relazione obesita', ipercolesterolemia e una marcata iperglicemia, nel 1977 Haller evidenzio' l'associazione di obesita', diabete mellito e steatosi epatica, descrivendola come fattore di rischio dell'arterosclerosi. Nel 1988 Gerald M. Reaven conio' il termine sindrome X per indicare la manifestazione simultanea di insulino-resistenza, iperinsulinemia, stati pre-diabetici o diabete mellito di tipo 2 conclamato, dislipidemia, obesita' centrale, iperuricemia e ipertensione arteriosa, considerandola una condizione clinica cui si associano un'aumentata incidenza di cardiopatia ischemica, disfunzioni del ventricolo sinistro e scompenso cardiaco. L'eccesso di grasso addominale provoca steatosi epatica, con il fegato che produce fino al 30% in piu' di glucosio, causando livelli di glicemia elevati a digiuno, e contribuendo cosi allo sviluppo dell'intolleranza glucidica e poi del diabete di tipo 2. A causa della complessita' metabolica, si e' nel tempo venuta a creare una notevole confusione terminologica per cui la sindrome X e' stata chiamata via via sindrome metabolica cardiovascolare, sindrome da insulino resistenza e solo piu' tardi sindrome metabolica o plurimetabolica.

Qualunque sia il modo in cui si voglia chiamarla, per gli esperti, essa va diagnosticata quando una persona rientra in tre o piu' delle seguenti condizioni: obesita' addominale (circonferenza addominale superiore a 103 cm per gli uomini, superiore a 88 cm per le donne), alti livelli di trigliceridi nel sangue (oltre 150 mg/dl), bassi livelli di colesterolo HDL (40 mg/dl nei maschi e 50mg/dl nelle femmine), indice di massa corporea (>30), pressione alta (oltre 130/85 mm Hg) e iperglicemia a digiuno (oltre 110 mg/dl). Tutti questi fattori sono correlati fra loro:

l'obesita' e la mancanza di esercizio fisico portano all'insulino-resistenza che, a sua volta, determina un aumento del colesterolo LDL e dei trigliceridi, insieme al calo del colesterolo HDL. Cio' facilita il deposito di placche di grasso nelle arterie le quali, a lungo andare, possono causare malattie cardiovascolari, trombi e ictus. Due parole per chiarire il fenomeno dell'insulino-resistenza. Quando quantita' fisiologiche di insulina non riescono a trasportare il glucosio all'interno delle cellule, si parla di una resistenza all'insulina da parte della cellula con una minore penetrazione del glucosio non riesce a penetrarvi con un conseguente cronico innalzamento dei livelli di insulina e di glucosio nel sangue che danneggiano i vasi sanguigni e organi come i reni, favorendo l'insorgenza del diabete. Gli obesi sono coinvolti in un giro vizioso in cui l'insulino-resistenza e l'iperinsulinemia possono sia facilitare l'iniziale sovrappeso, sia determinare una spirale soprappeso/insulino–resistenza/ iperinsulinemia/obesita'/grave obesita'. A causa degli alti livelli di insulina, inoltre, il rene trattiene troppo sodio e questo aumenta la pressione sanguigna e puo' portare all'ipertensione. Non e' ancora stato chiarito cosa causi la resistenza all'insulina. Forse fattori genetici, ma anche l'obesita' (in particolare il grasso addominale) e una ridotta forma fisica in quanto il movimento e' un fattore essenziale - il 30/40% della massa corporea e' costituita da muscoli – e il muscolo e' il luogo di maggior consumo di glucosio. Secondo alcune proiezioni, in Europa, la Sindrome Metabolica sarebbe in rapida crescita a causa dell'aumento dei tassi di sovrappeso e obesita' in fasce di eta' sempre piu' giovani. Attualmente le stime indicano che dal 18 al 50% della popolazione potrebbe manifestarla nel corso della propria vita con un forte impatto sociale e un inevitabile aumento dei costi dell'assistenza sanitaria. Da alcuni anni e' stata accertata una stretta relazione fra Sindrome Metabolica e le malattie reumatiche, in primo luogo artriti e artropatie infiammatorie, patologie in cui e' molto frequente ritrovare insulinoresistenza e altri elementi caratterizzanti del quadro metabolico. Wong et al. hanno evidenziato una mortalita' per cause cardiovascolari pari al 36% nei pazienti di artrite psoriasica con una incidenza di circa 1,3 volte superiore alla popolazione generale. Per Herron et al. i pazienti affetti da psoriasi sarebbero piu' obesi rispetto alla popolazione generale (34 Vs 18%) mentre Jones et al. hanno trovato che nel caso di un'artrite psoriasica si manifestano sia la riduzione del colesterolo HDL che un aumento del colesterolo LDL. Diversi studi, inoltre, sostengono l'esistenza di una correlazione fra flogosi e Sindrome Metabolica per cui sarebbe ipotizzabile che l'attivita' di malattie reumatiche e della psoriasi possano risentire di tale comorbidita'. Una spiegazione di tali interazioni parte dall'ingrandimento della cellula adiposa cui seguirebbe una complessa risposta cellulare a livello delle adipocitochine, la cui regolazione nell'adipocita risente della dimensione delle riserve energetiche cellulari. Fra esse, la Leptina, un ormone, secreto dagli adipociti che invia un segnale di sazieta' all'ipotalamo, regola la distribuzione del tessuto adiposo e regola alcuni processi infiammatori. Anche il TNF-alfa, (Tumour Necrosis Factor) prodotto dagli adipociti nelle condizioni di insulino-resistenza e di ipertrofia della cellula adiposa, provoca processi di infiammazione, e l'Interleuchina-6, rilasciata dal tessuto adiposo in quantita' biologicamente maggiori nel caso di obesita' e negli stati di insulino-resistenza epatica, provoca l'attivazione di processi infiammatori. Un altro ormone prodotto dal tessuto adiposo, l'Adiponectina, e' inibito negli adipociti nelle condizioni di insulino-resistenza e di ipertrofia della cellula adiposa e in tal modo diminuisce la sua azione anti-infiammatoria in antagonismo diretto rispetto a TNF-a e all'interleuchina-6. Indiscussa e' inoltre l'evidenza che l'infiammazione sia alla base del processo aterosclerotico che la Proteina C Reattiva (PRC) sia un fattore indipendente di rischio per le malattie cardiovascolari, correlato all'insulino-resistenza, insieme a una maggiore espressione di IL-1b, IL-1RA, IL-6, IL-8, e una diminuzione del ruolo antinfiammatorio delle HDL-apoAI che hanno la capacita' di bloccare il contatto tra linfociti T attivati e monociti, inibendo cosi' la produzione di TNFa e IL-1b. Finora non e' stato del tutto chiarito quali dei processi finora descritti, flogosi e Sindrome Metabolica, abbia il ruolo di causa e quale di effetto, ma si sono poste le basi per un approccio terapeutico di natura metabolico, definito ''diseases modifying'' che possa allo stesso tempo ridurre la flogosi, migliorare la malattia riducendo i sintomi della Sindrome Metabolica e delle complicanze cardiovascolari, limitando infine, gli effetti indesiderati dell'uso cronico di steroidi ad alte dosi. In altre parole, si potrebbe giungere a curare la psoriasi, oltre che con i farmaci tradizionali e biologici, anche cercando di prevenire o ridurre l'insulino-resistenza consigliando il paziente di mantenere un peso salutare, fare sane scelte alimentari ed essere attivo. Dati scientifici dimostrano, per esempio, che la dieta mediterranea e le diete ricche di acidi grassi omega-3 a catena lunga (p.es. ricche di pesce) o di cereali integrali riducono tutte il rischio di sindrome metabolica. Anche un'attivita' fisica moderata, infine, per almeno 30 minuti al giorno, puo' essere efficace a migliorare la qualita' della vita degli psoriasici.

EADV: i risultati di Adalimumab nella psoriasi moderata e grave

Durante il recente Congresso Europeo di Dermatologia a Parigi sono stati presentati i dati derivanti da una sub-analisi dello studio clinico registrativo REVEAL, condotto in doppio cieco randomizzato su 1.212 pazienti e durato 52 settimane, che confermano l'efficacia di Adalimumab (Humira -Abbott) nel trattamento di pazienti adulti affetti da psoriasi di grado da moderato a grave, indipendentemente da fattori quali, eta', durata della malattia, diagnosi concomitante di artrite psoriasica oppure terapia sistemica recente. Il 71% deipazienti trattati con Adalimumab, ha ottenuto una risposta PASI 75 alla 16^ settimana di trattamento, rispetto al 6,5% dei pazienti che avevano ricevuto placebo. "Si tratta di risultati molto importanti per i dermatologi, poiche' dimostrano come questo farmaco rappresenti una opzione efficace in diverse tipologie di pazienti" ci ha spiegato il dottor Alan Menter, della Baylor University Medical Center. ''Nel trattamento della psoriasi, l'obiettivo dei dermatologi e' il mantenimento della risposta clinica nel tempo e i risultati con l'uso di Adalimumab sono rilevanti'', ha aggiunto il dottor Kim Papp, del Probity Medical Research a Waterloo, Ontario Canada. "Questi studi offrono a medici e pazienti ulteriori conferme della capacita' di Adalimumab di migliorare lesioni cutanee e sintomi correlati, quali dolore e prurito'' ha sottolineato il Prof. Alberto Giannetti, Presidente dell'EADV. Il farmaco e' indicato nel trattamento della psoriasi cronica a placche, di grado da moderato a grave, nei pazienti adulti che non hanno risposto oppure che presentano controindicazioni o sono intolleranti rispetto ad altre terapie sistemiche, includendo ciclosporina, metotressato o PUVA. Si tratta dell'unico anticorpo monoclonale interamente umano che, oltre alla psoriasi, e' stato approvato per il trattamento dell'artrite reumatoide (AR), dell'artrite psoriasica (PsA), della spondilite anchilosante (SA), del morbo di Crohn. Il farmaco agisce bloccando una proteina, chiamata fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-a), la quale, se prodotta in eccesso, gioca un ruolo centrale nella reazione infiammatoria di molte fra le malattie immunomediate. A oggi, Adalimumab e' stato approvato in 76 paesi e piu' di 270mila persone nel mondo sono attualmente in trattamento con questo farmaco. Sono inoltre in corso di svolgimento studi clinici che intendono valutare il potenziale di Adalimumab nel trattamento della colite ulcerosa.