Il laser viaggia endolume

Una nuova tecnica di endocoagulazione permette di trattare le teleangectasie degli arti inferiori

Dott. Ovidio Marangoni Fondazione “Glauco Bassi” Direttore: Multilaser Diagnostica Terapeutica - Trieste

Il trattamento Laser delle teleangiectasie degli arti inferiori e' una delle piu' recenti novita' in ambito flebologico. Le teleangiectasie degli arti inferiori, sono dilatazioni capillari venose, arteriose e artero-venose del plesso subpapillare dermico che e' connesso direttamente a quello dermico profondo e indirettamente, con perforanti, al circolo sottofasciale safenico e profondo. Di colore blu (venose), rosso (arteriose) e viola (miste), hanno diametri da 0,1 a 1mm, flusso, spessore e struttura variabile. In oltre 2/3 dei casi sono associate a insufficienza venosa superficiale. Dopo anamnesi accurata devono essere inquadrate con studio emodinamico, quindi trattate con scleroterapia, iniziando dai “rami nutrici”. I reflussi safenici obbligatoriamente devono essere eliminati chirurgicamente o con laser endo coagulazione prima di incominciare la sclerosi chimica. Quest’ultima in mani esperte consente in un solo trattamento il 93% di buoni e stabili risultati. La procedura e' tutt’altro che semplice e non scevra da complicanze (discromie, matting, allergie, le escare necrotiche sono prevalentemente lo scotto che si paga per l’inesperienza).
Il meccanismo d’azione della sclerosi chimica riporta un danno caustico diretto sull’endotelio con proliferazione reattiva connettivale. Lo sclerosante puo' essere veicolato anche nei rami perforanti profondi oltre i 4-5 mm dalla superficie, limite massimo imposto ai laser trans-cutanei piu' penetranti (800-1064nm).
Per la teoria della Fototermolisi Selettiva i bersagli “vascolari” sono le emoglobine (Ox-Deox Hb). Dal punto di vista pratico pero' le Hb fungono da “esche ottiche” che vengono sfruttate per la loro capacita' di assorbire selettivamente le lunghezze d’onda (verde 532nm – gialla 577nm) di colore complementare al rosso-blu. I laser fortemente selettivi sulle emoglobine che presentano picchi d’assorbimento sui 540-577nm, con impulsi da 1-10ms e fluenze di 7-15 J/cmq, determinano una rapida vaporizzazione cromoforica con minima trasmissione dell’onda termica al contenitore vasale, inoltre dimostrano penetrazione nel derma inferiore a 1 mm. Queste sorgenti consentono eccellenti risultati su angiomi, teleangiectasie del viso e sul matting, in tali casi cute e pareti vasali sono sottili (0,5-10um), mentre ottengono risultati limitati sulle angiectasie degli arti inferiori. Queste ultime essendo piu' profonde e sottoposte alla pressione ortodinamica sono molto piu' spesse, per tali ectasie sono piu' efficaci i laser nel vicino infrarosso V.I.R (800-1064nm) a impulsi doppi e lunghi. Il primo impulso con fluenze proporzionate (50-100J/cmq) eleva la temperatura ematica a 70ºC trasformando le Hb – OHb (fe_) in Meta-Hb (fe_). Questa forma proteica presenta nuovi picchi d’assorbimento verso 640-800nm. Il secondo impulso V.I.R. coagula la Meta-Hb con maggior efficacia anche nei vasi profondi, trasmettendo l’onda termica nello spessore parietale vasale vero “obiettivo vascolare”.
Microvarici e teleangiectasie degli arti inferiori possono presentare assottigliamento parietale e cutaneo nelle pazienti anziane, invece nelle giovani le ectasie vasali sono:
• ipertrofiche per presenza di fibre muscolo-elastiche e per ispessimento della membrana basale (35mm nei vasi di 100mm di diametro),
• con cute soprastante spessa,
• collegate ai sistemi venosi profondi, quindi influenzate da flussi pressori ortodinamici.
Le fibre muscolari parietali contengono mioglobina (un solo gruppo eme), cromoforo identico alle emoglobine (quattro gruppi eme), che assorbe selettivamente le lunghezze d’onda nel visibile e nel vicino IR, mentre le fibre elastiche sono scarsamente assorbenti e resistenti al danno termico. La possibilita' di misurare profondita', diametri e spessori-strutture vasali dermiche e' ipotizzabile solo con sistemi OCT (optical coherent tomography). I trattamenti laser trans-cutanei delle teleangiectasie piu' profonde degli arti inferiori, come la scleroterapia chimica sono empirici, impongono esperienza e personalizzazione di fluente, che non devono essere eccessive. Energie superiori ai 60 J/cmq erogate da sistemi Nd:YAG 1064nm danneggiano irreversibilmente oltre alle cellule endoteliali e pilifere anche fibroblasti e macrofagi.
Ma questa tecnica che si basa sul principio della fototermolisi selettiva per la competizione dei due cromofori emoglobinici (Ox-Deox) con i quattro melaninici (Ox-Eu, Ox-Feo) trova limiti applicativi nei pazienti “abbronzati“ e nei fototipi IV-V, inoltre in questi casi la fotolisi trans-dermica con laser nel visibile 532nm (verde) 577,595,600nm (giallo) e' scarsamente efficace sui vasi profondi oltre il millimetro. I laser nel vicino I.R. (808,980,1064nm) pur essendo piu' penetranti (3-4mm) e meno assorbiti dai melanociti, alle fluenze necessarie per coagulare i vasi profondi nel derma, possono concentrare l’energia luminosa sulla barriera ottica melanica e procurare ustioni cutanee nonostante l’abbinamento di efficaci sistemi raffreddanti a protezione dell’epiderma.

Per migliorare i risultati nei soggetti ad alta pigmentazione cutanea intolleranti alla scleroterapia si sono valutate, quindi, sicurezza ed efficacia di una procedura endolaser che mediante puntura, con ago da 25G montato su una siringa da 1 ml, veicola una microfibra da 200mm endolume al fine di coagulare direttamente il sangue (contenuto) e la parete vasale (contenitore) delle angiectasie degli arti inferiori.
Nella nostra esperienza, la metodica endoluminale derivata dalle endocoagulazioni safeniche, collaterali e reticolari, aumenta efficacia e precisione, con riduzione di fluenze sulle ectasie resistenti nei fototipi scuri. La fibra sottile e' connessa a un laser Diodico 808nm (Eufoton, Trieste-Italy). La lunghezza d’onda presenta sufficiente selettivita' sulle emoglobine ed e' scarsamente assorbita dai tessuti dermici, inoltre per contatto diretto, la termia aspecifica della punta ottica che non deve fuoriuscire dal becco di flauto, coagula le pareti vasali. Le fluenze adottate variano da 5-8 Watt con impulsi di 250-500ms su segmenti di 2-3mm (15-30 J/cmq). I gesti per l’incannulazione vascolare percutanea sono analoghi a quelli della scleroterapia, si differenziano per la posizione del becco di flauto che deve essere rivolto verso il derma per evitare l’irradiazione della giunzione dermo - epidermica e per la pressione del piede sul pedale che comanda la laserizzazione dei vasellini, con dosi personalizzate fino al loro raggrinzimento. L’endocoagulazione deve essere abbinata a un raffreddamento epicutaneo combinato ghiaccio + gel gelato a 3-4 C. Il ghiaccio e' utilizzato prima e dopo gli endoimpatti, il gel agisce in contemporanea. Con tale protezione cutanea la vasocoagulazione e' ben tollerata. Applichiamo una crema antinfiammatoria a fine seduta e suggeriamo di indossare una calza elastica da 140 den. La ripresa delle attivita' socio-professionali e' immediata.
Si effettuano da 1 a 2 sedute distanti a 30gg. I risultati preliminari da noi raggiunti sono buoni, con sbiancamenti a tre mesi del 50-75% nella maggioranza dei casi. Le sequele dimostrano eritema, microcroste per 15-20 giorni, minime dispigmentazioni per 60gg. Non si sono osservate infezioni, matting, cicatrici. Tutte le pazienti hanno manifestato gradimento per gli esiti. Concludendo: il laser a lunghezza d’onda 808nm appare sufficientemente selettivo sulle emoglobine e va utilizzato con doppio impulso in combinazione a un efficace raffreddamento epicutaneo, per la foto coagulazione transcutanea delle teleangiectasie degli arti inferiori resistenti, recidive alla scleroterapia.
Nei fototipi scuri IV-V la laser endocoagulazione 808nm con fibra da 200 m inserita in un ago da 25G montato su siringa da 1 ml senza pistoncino, sta dimostrando interessanti risultati preliminari, con sbiancamenti compresi tra 50/75%.

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