Indicazioni mediche per l'acido glicolico

Dott.ssa Nicoletta Cassano, Specialista in Dermatologia e Venereologia, Dott. Mauro Grandolfo, Prof. Gino Antonio Vena, Dip. di Clinica Medica, Immunologia e Malattie Infettive, Sezione di Dermatologia, Universita' degli Studi di Bari

Il ruolo di questa molecola in campo cosmetologico e' ben conosciuto. Meno si e' scritto sulle possibili indicazioni per condizioni patologiche che comunemente giungono all'osservazione del L'acido glicolico (AG) e' ormai entrato a far parte integrante della comune pratica cosmetologica e dermatologica. Il meccanismo d'azione di questo alfa-idrossiacido risiede in vari effetti che rendono conto del suo impiego piuttosto versatile e che possono essere riassunti come segue:
- riduzione di coesione dei corneociti tramite azione diretta sui desmosomi;
- stimolazione della crescita epidermica secondaria a rimozione dello strato corneo responsabile dell'aumento di spessore epidermico e dermico;
- distruzione mirata di porzioni epidermiche danneggiate con successiva rigenerazione di tessuto normale;
- induzione di processi infiammatori negli strati piu' profondi dell'epidermide, essenziale per la deposizione di neocollagene e di componenti della matrice extracellulare (acido ialuronico, mucopolisaccaridi acidi) e per il miglioramento qualitativo delle fibre elastiche (1-3). dermatologo Tutti questi effetti hanno luogo in assenza di una risposta flogistica propriamente detta, probabilmente perche' l'AG agisce da antiossidante; d'altro canto, alcune evidenze sono a favore di potenziali proprieta' antinfiammatorie, quali, a esempio, la capacita' di indurre fotoprotezione e di prevenire l'irritazione cutanea (4, 5). A cio' va affiancato il dato non secondario dell'ottimo profilo di sicurezza dell'AG da un punto di vista allergologico e tossicologico (6).

Melasma e Ipercromie

Il ricorso a peeling con AG puo' causare un significativo miglioramento del melasma e puo' accelerare la risposta della terapia topica (7). Ovviamente i risultati sono strettamente dipendenti dalla profondita' di accumulo del pigmento, essendo le ipercromie di tipo dermico resistenti a un peeling epidermico.

Pertanto, l'individuazione del tipo di ipercromia e' un passo iniziale indispensabile per la previsione dei risultati raggiungibili e puo' essere agevolata dall'esame con la luce di Wood. Nel trattamento delle ipercromie e' comunque importante l'associazione con topici specifici (schiarenti, schermanti solari, lenitivi) nell'intervallo tra le sedute e l'attenta astensione dalla fotoesposizione. Un concetto cruciale che e' alla base dell'uso degli agenti peeling in genere e che e' valido ancor di piu' nella gestione delle ipercromie e' che la reazione infiammatoria secondaria al peeling (sia esso a alte o a basse concentrazioni) deve essere opportunamente bilanciata. Nel caso di una risposta esagerata si corrono rischi potenzialmente di entita' superiore alla condizione patologica di partenza; nella fattispecie, una cute ipercromica puo' rispondere a una flogosi eccessiva con una iperpigmentazione post-infiammatoria (8). Cio' si estende anche all'uso domiciliare di agenti peeling, per cui il paziente va istruito adeguatamente su come e quanto va applicato il prodotto e sul fatto che se da una parte una minima reazione infiammatoria puo' essere normale, d'altra parte una risposta esagerata o persistente va evitata e controllata con la sospensione temporanea del trattamento. Recentemente e' stata valutata la risposta al peeling con una soluzione a base di AG 50% e di acido kogico al 10% in 20 pazienti

Fig. 1 Acne volgare
Indicazioni mediche per l'acido glicolico

Fig. 2 Stesso caso dopo trattamento con peeling all'AG 70 % (7 sedute ogni due settimane)

Fig. 3 Verruche piane del volto
dopo il trattamento con acido glicolico

Fig. 4 Stesso caso dopo trattamento con peeling all'AG 70% (5 sedute a cadenza settimanale)

con melasma diffuso. Si sono osservate una regressione completa nel 30% dei casi e una parziale nel 60%, mentre nel 10% dei casi non si sono determinati effetti degni di nota. I risultati erano sovrapponibili a quelli ottenuti con TCA 25-35% (9).

Acne

L'acne volgare puo' migliorare sensibilmente con un peeling superficiale (Figg. 1 - 2) che induce una remissione piu' rapida e previene o minimizza la formazione di cicatrici (10). Inoltre, per la sua attivita' comedolitica si determina un evidente effetto sulla componente comedonica e microcistica. Cio' puo' verificarsi anche a seguito dell'uso costante domiciliare di AG, anche se sono necessari tempi piu' lunghi prima che si evidenzi una risposta significativa. L'effetto clinico insorge in maniera piu' rapida e marcata con l'impiego di formulazioni in lozione. L'impiego di topici contenenti AG puo' riconoscere un'ulteriore base razionale nell'acne, ovvero in combinazione con altre terapie anti-acne per aumentarne assorbimento e biodisponibilita' e per potenziarne l'attivita' terapeutica. Tale effetto si estende anche ai trattamenti combinati per altre condizioni patologiche.

Il peeling con AG al 70% si e' dimostrato valido per il trattamento di varie forme di acne, sebbene induca piu' rapidamente un miglioramento apprezzabile nel caso di acne comedonica (11,12). L'efficacia e' sovrapponibile a quella della soluzione di Jessner, ma considerando che il grado di esfoliazione e' inferiore per l'AG, quest'ultimo sarebbe da preferire per tollerabilita' e compliance (11). Nella nostra esperienza preferiamo non effettuare peeling chimici nelle forme severe di acne in fase infiammatoria florida, nelle quali la risposta e' imprevedibile. Infatti, non infrequentemente possono verificarsi lesioni necrotiche e escare a causa di una penetrazione massiccia e d'altro canto incontrollabile dell'acido. Questo dato serve a rammentare che la gestione di terapie peeling deve essere necessariamente condotta con particolare cautela da personale esperto capace di valutare il rapporto rischio/beneficio. L'impiego di peeling con AG puo' indurre un notevole miglioramento degli esiti cicatriziali dell'acne; anche in questo caso i risultati sono comunque variabili in base alla suscettibilita' individuale, alla profondita' e all'epoca di insorgenza delle lesioni. Particolare attenzione va riposta nell'uso dei peeling in pazienti sottoposti a trattamento con isotretinoina sistemica in

Fig. 5 Ittiosi volgare
trattata con acido glicolico

Fig. 6 Stesso caso dopo uso costante di un detergente a base di AG per 3 settimane

cui e' possibile l'insorgenza di cheloidi; pertanto, alcuni autori hanno raccomandato l'astensione dal peeling chimico durante il trattamento con questo farmaco e persino dopo 1 - 2 anni dalla sua sospensione (8). In realta' non esiste una controindicazione assoluta cosi' a lungo termine, sebbene si debba comunque utilizzare una particolare cautela: nella nostra esperienza, ci siamo avvalsi dell'uso del peeling con AG per il trattamento degli esiti residui cicatriziali in alcuni soggetti che avevano sospeso il trattamento da alcuni mesi con risultati piuttosto rapidi nonche' positivi. In generale, preferiamo attendere la scomparsa pressoche' completa della "dermatite da retinoide", dopo di che prepariamo la cute pretrattandola con creme o lozioni a base di AG. Nella prima seduta, viene effettuato un peeling molto superficiale con una concentrazione al 30% per testare la tollerabilita' cutanea, modulando nelle sedute successive l'intensita' del peeling in base alla risposta clinica e alla tollerabilita' e continuando nell'intervallo tra le sedute con applicazioni giornaliere di topici contenenti AG. In generale, le osservazioni che abbiamo ricavato suggeriscono la possibilita' di un potenziamento dell'azione dell'acido anche a concentrazioni piuttosto basse (non superiori al 50%) e per tempi di applicazione inferiori rispetto a quanto si ottiene su una cute apparentemente "normale". Cio' non dirime dall'uso estremamente cauto degli agenti peeling in queste particolari situazioni in cui la cute che continua a subire le potenti azioni del retinoide sistemico e' particolarmente reattiva e permeabile; d'altronde, una approfondita conoscenza e una adeguata esperienza nell'uso dell'isotretinoina orale aiutano a capire se, quando e come ricorrere a un peeling chimico dopo il trattamento.

Pseudofolliculitis barbae

Le pseudofollicoliti della regione della barba sono reazioni da corpo estraneo che si determinano in seguito alla rasatura. Si e' dimostrato che l'uso di una lozione contenente AG provoca una riduzione di oltre il 60% nel numero delle lesioni, che a sua volta permette di ricorrere alla rasatura quotidiana con sensibile diminuzione dell'irritazione (13).

Cheratosi attiniche e seborroiche

L'AG si e' dimostrato attivo nel contrastare gli effetti del danno attinico, comunemente definito dagli anglosassoni "photoaging" (8, 14, 15). Persino l'uso quotidiano di topici a base di AG puo' migliorare sensibilmente i segni del "photoaging" e le cheratosi attiniche. L'attivita' potenziale dell'AG puo' essere pertanto considerata sotto un duplice punto di vista, terapeutico e preventivo. L'effetto puo' essere potenziato dall'utilizzo concomitante di altri prodotti, come acido retinoico o 5-fluorouracile (5-FU), che possono essere presi in considerazione a seconda della gravita' del quadro clinico. Particolarmente interessante per le sue potenzialita' terapeutiche risulta l'associazione con 5-FU. Secondo Van Scott e Yu (16), eccellenti risultati possono essere ottenuti con l'uso di 5-FU 0.5-1% disciolto in una soluzione di acido glicolico al 30% o alternativamente con una soluzione acquosa al 70% di AG preceduta dal trattamento con una crema al 5% di 5-FU, applicata per 2 volte al giorno per 5 - 7 giorni. Un recente studio ha evidenziato l'efficacia dell'uso combinato del 5-FU e di una soluzione al 70% di AG nelle cheratosi attiniche (17). Il trattamento e' stato effettuato con cadenze settimanali per un periodo di 8 settimane e ha indotto non solo un miglioramento in termini puramente cosmetici ma anche la rimozione completa delle lesioni precancerose.
La nostra esperienza conferma questi risultati, anche se abitualmente ci avvaliamo di uno schema di trattamento diverso dal precedente, che prevede l'applicazione sulle lesioni di una pomata a base di 5-FU (a giorni alterni o quotidianamente) associata ad un peeling con AG al 30 - 50% ogni 3 - 4 settimane. In generale, il trattamento conduce a risultati apprezzabili in tempi piuttosto rapidi e risulta particolarmente utile nel caso di lesioni diffuse. Lo stesso tipo di trattamento puo' essere effettuato con risultati sovrapponibili anche nelle cheratosi seborroiche di dimensioni e spessore contenuti. Attualmente stiamo valutando gli effetti di un trattamento combinato con una nuova formulazione a base di acido lattico, lattato di ammonio ed urea, usata giornalmente, e con peeling con AG eseguiti mensilmente: i dati preliminari appaiono incoraggianti per efficacia e tollerabilita'.

Verruche

Malgrado alcuni autori ritengano le verruche una controindicazione al peeling chimico, la nostra esperienza ha dimostrato, in accordo con quella di altri autori, che l'uso settimanale di AG al 70%, circoscritto alle verruche piane, determina un significativo miglioramento delle stesse (18 - 20) (Figg. 3 - 4). In alcuni casi, la risposta puo' essere potenziata dalla applicazione di 5-FU o di altri topici ad azione peeling (AG, adapalene, acido retinoico o urea). In generale, in caso di verruche piane diffuse l'uso del peeling con AG risulta utile e ben accetto dal paziente in confronto alle tradizionali metodiche di trattamento. Dalla nostra esperienza emerge che risultati migliori, in termini di rapidita' d'azione e di efficacia, vengono raggiunti nei soggetti di sesso maschile, ma si tratta unicamente di una osservazione non confermata da esperienze controllate.

Xerosi: Alcuni disordini della cheratinizzazione

Il trattamento domiciliare con topici a base di AG puo' fornire un notevole beneficio nella gestione della xerosi cutanea, di alcune forme di ittiosi, della cheratosi pilare (21) e di alcune forme di ipercheratosi distrettuale. Recentemente abbiamo consigliato in alcuni pazienti affetti da ittiosi l‘uso costante di un detergente a base di AG (Skinhelper Crema detergente al 5% di AG), lasciandolo agire per alcuni minuti prima della rimozione con acqua, in assenza di altre terapie topiche idratanti o esfolianti. La risposta clinica e' apparsa piuttosto soddisfacente (Figg. 5 - 6), cosi' come la compliance al trattamento dei pazienti, considerando che alcuni di loro rifiutavano ormai l'uso cronico e massivo di topici di vario tipo. Inoltre, piuttosto soddisfacenti sono stati i risultati raggiunti in alcune condizioni caratterizzate da notevole desquamazione a carico del cuoio capelluto (dermatite seborroica, psoriasi, pityriasis secca) con l'uso di uno shampoo contenente AG (Skinhelper Shampoo con Acido Glicolico), da solo o in associazione a trattamenti specifici a seconda della severita' del quadro clinico.

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