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diodo laser in medicina estetica
Qual'e' il presente e quale il futuro del Diodo Laser
nella Chirurgia estetica, dermatologica e angiologica? Ripercorriamo con un
esperto la storia italiana dei laser e la percezione mediatica sul loro
utilizzo
In questi ultimi 5
anni la ricerca tecnologica applicata alla medicina non e' stata insensibile al
fascino esercitato sull'immaginario collettivo dal magico acronimo
"laser" e ha approntato numerosissimi modelli di strumenti la cui
energia luminosa e' attinta dalle piu' svariate sorgenti, indirizzandoli a temi
dermatologici di grandissima attualita', quali la epilazione, il resurfacing e
gli inestetismi vascolari. Non sara' inutile analizzare brevemente il
motivo di tanta sensibilita' da parte del pubblico verso i "laser",
evidenziando pero' anche gli inevitabili "warnings" talora sottaciuti
dalla implacabile legge di mercato e che devono invece costituire nell'operato
medico non solo per ragioni deontologiche, ma anche medico legali, un preminente
riferimento. Poiche' da 15 anni dal nostro privilegiato Osservatorio
Universitario, seguiamo, la interazione tra ricerca e sviluppo produttivo in
ambito Italiano e' bene precisare che la distinzione tra laser Terapeutico,
indirizzato a sfondo fisiatrico riabilitativo e laser Chirurgico, ha generato
fin dall'inizio una certa confusione in campo divulgativo. Originariamente, la
tecnologia Italiana ha investito molte risorse negli strumenti a CO2 (i primi
laser chirurgici introdotti sul mercato), la cui defocalizzazione dava luogo a
un uso fisiatrico riabilitativo, recepito dal paziente come calore intenso e
benefico, della durata di pochi secondi e in grado di risolvere in poche sedute
patologie cliniche di lungo decorso. Parallelamente nacquero i primi laser
diodici di bassa potenza, forniti di un puntale per l'applicazione manuale su
trigger points e focolai, flogistico-necrotico-degenerativi, e successivamente
con una scansione automatica in grado di "spazzolare" aree piu' ampie
di superficie cutanea. Cio' che colpi' maggiormente gli utenti di questa prima
generazione di laser fu da un lato la totale assenza di percezioni subiettive in
corso di terapie subliminari con laser di bassa potenza, e la sensazione di
intenso calore dei trattamenti fisiatrici con le alte potenze, seguiti da
precoci miglioramenti e guarigione. Questi strumenti sono dotati di una sorgente
di luce guida, rossa, visibile, anche essa laser, all'Elio-Neon, unica
materializzazione visiva per i pazienti, peraltro rigorosamente schermati dietro
poderosi occhiali scuri, per evitare danni retinici. La patologia vascolare,
quella angiomatosa in particolare veniva nel frattempo affrontata con laser ad
argon, per la maggiore affinita' verso il pigmento emoglobinico della lunghezza
d'onda emessa. Grandemente benefico nella patologia vascolare retinica, l'Argon
laser guadagno' una enorme popolarita', solo da pochi anni soppiantata dai piu'
complessi Laser a eccimeri dotati di una manovrabilita' submillimetrica e di una
pulsatilita' espressa in nanosecondi, essenziale per conferire la massima
sicurezza all'operatore e il minimo danno ai pazienti. Piu' tardi, negli anni
‘85-'90, furono introdotti in Italia i primi laser chirurgici a Neodimio Yag
su fibra ottica, assai piu' potenti e maneggevoli, per coagulare e incidere
rispetto alle sorgenti C02 e anch'essi, defocalizzati a scopo fisiatrico
mostrarono ottime qualita' terapeutiche. Proprio la caratteristiche di essere
veicolabili su fibra ottica, a differenza del CO2 e dell'Argon, manovrati
attraverso la riflessione di specchi, consentirono l'uso endoscopico
multivalente, con tanti benefici palliativi nei cancri inoperabili ostruenti, e
anche l'uso termoablativo nelle metastasi parenchimali, inserendo le fibre
ottiche all'interno di aghi sonda, guidati ecograficamente o sotto TAC. I laser
Diodici di bassa potenza estesero le indicazioni anche alla cosmesi e alla
medicina estetica, per lo piu' associati a prodotti con la rivendicazione di
sinergismi terapeutici e di effetti di facilitata permeazione dermica, mai
sperimentalmente suffragati. Un altro importante sviluppo dei laser diodici ha
riguardato le indicazioni chirurgiche, essendo possibile, con l'incremento di
potenze, raggiungere livelli di operativita' paragonabili agli elettrobisturi
tradizionali. Gli elementi che hanno decretato il crescente successo di questo
tipo di strumenti possono essere cosi' schematizzati:
1 - L'aprirsi di nuove opportunita' terapeutiche e di un rapporto terapeutico
con la figura di medico-operatore, dispensatore di luce.
2 - La non chiara distinzione tra laser di potenza e non, e la mancata
consapevolezza che, sul principio di una cessione di energia, il raggio puo'
riscaldare, incidere, carbonizzare, vaporizzare i tessuti e che comunque genera
calore e induce un danno ben calibrato e controllato oltre che dalla mano
dell'uomo, dalle intrinseche caratteristiche fisiche (lunghezza d'onda,
frequenza, potenza, energia ceduta ai tessuti espressa in Joule per cm.
quadrato). Il concetto pero' che l'energia laser per quanto
fotodinamicamente selettiva esplichi un danno da ustione alle strutture
contigue, la cui riparazione puo' indurre sulla cute effetti cosmetici non
sempre prevedibili, deve essere presente nel consenso informato che il paziente
necessariamente sottoscrive, e durante la operativita' nei protocolli di
medicina e chirurgia estetica.
Il laser diodico
Il laser diodico rimane lo strumento ideale per la chirurgia dermatologica,
proprio in virtu' della sua maneggevolezza e puntualita' di azione. La loro
tecnologia di costruzione e' basata essenzialmente sulla emissione di fotoni di
luce monocromatica, polarizzata a partire dalla giunzione di due semiconduttori,
entro la quale sono iniettati elettroni a seguito di un adeguato voltaggio.
Possiamo schematizzare il diodo come un sandwich la cui superficie piu' esterna e'
rappresentata sopra e sotto da uno strato metallico, cui sono interposti,
interfacciati, i semiconduttori. La loro giunzione, stimolata e' in grado di
ricombinare energia elettrica in un fascio di fotoni. La differenza di
potenziale si applica, attraverso le superfici metalliche, in modo che venga
trasmessa ai semi conduttori e nell'area di confine tra positivita' e negativita' (la cosiddetta giunzione p-n). Esiste poi un sistema di lenti che
veicola il fascio elettronico collimandolo all'uscita su fibra ottica o
direttamente all'esterno. Le prerogative fondamentali di uno strumento laser a
diodi, possono essere cosi' sintetizzate:
- competitivita' nei costi di produzione e quindi nel costo finale dell'apparecchiatura,
rispetto a sorgenti piu' complesse e impegnative.
- longevita' del sistema laser, valutata in oltre 80 anni di funzionamento
continuo con minima usura e rendimento costante.
- alta efficienza, superiore al 20% dell'energia immessa nel sistema.
- versatilita' della radiazione in relazione al tipo e intensita' di corrente
che eccita il sistema.
e' proprio quest'ultima caratteristica che permette un numero di watt in uscita
regolabile, e quindi un uso chirurgico molto articolato su tutta la patologia
cutanea neoformativa e degenerativa.
Utilizzo clinico dei laser diodici di potenza
Epilazione e rimozione dei tatuaggi
I laser diodici di potenza hanno ricevuto un forte impulso dalla richiesta di
epilazione permamente e di trattamento delle teleangiectasie, proprio in
relazione alla caratteristica di lunghezza d'onda (805 nm) che ha una buona
affinita' per il pigmento melaninico del bulbo pilifero e per l'emoglobina.
Specialmente in queste indicazioni cosmetiche e' opportuno che vi sia
consapevolezza di alcuni limiti alla pretesa "onnipotenza" del laser:
per cio' che attiene alla epilazione, infatti, il ciclo del pelo che raggiunge i
9 mesi di durata induce una diversa fotosensibilita' al raggio laser, che
idealmente colpisce in fase anagen, distruggendo il maggior numero di cellule
attive e danneggiando anche irreversibilmente l'asse vascolare che nutre la
struttura bulbare. Per tale ragione sono richieste reiterate successive sedute
di trattamento, fino alla completa eliminazione di tutti i bulbi, che nel
frattempo, sono comunque sostanzialmente stati indeboliti quando non soppressi.
Essenziale ai fini dell'efficacia l'ideale esposizione del bulbo pilifero,
previa rasatura dello stelo del pelo e l'angolazione di centratura del fascio di
raggi. La scansione e' stata una utile semplificazione che risparmia
all'operatore fatica visiva e manuale, ma dovrebbe essere ulteriormente
perfezionata perche' incide in modo non del tutto favorevole alla radicalita'
del procedimento. Noi abbiamo allo studio sperimentale nuove sinergie tra laser
e composti topici che possano idealmente ottimizzare in poche sedute la
epilazione permanente e siamo convinti che questo approccio potra' dare priorita' elettiva all'uso del laser non solo nella cosmetica ma anche nella
clinica: infatti non e' infrequente per dermatologi e chirurghi affrontare il
complesso problema delle cisti pilonidali, e delle follicoliti, talora
confluenti in sicosi in talune aree del corpo (spesso l'inguine o la zona
perivulvare delle giovani donne): il laser in queste patologie raggiunge ottimi
livelli di efficienza terapeutica. Importante anche creare una specifica cultura
di protezione della cute pre e post trattamento per evitare alla cute trattata
la formazione di microescare, che anche se non assurgono alla gravita' di
reliquati permanenti sono pur sempre fonte di preoccupazione per i pazienti.
Interessante anche l'uso del laser diodico nella vaporizzazione di tatuaggi con
la raccomandazione di effettuare interventi graduali per evitare la comparsa di
cicatrici, in luogo del pigmento vaporizzato. e' noto inoltre il problema che il
laser applicato a cuti molto chiare a basso tenore di pigmenti puo' determinare
piu' facilmente ustioni, esercitando un minor effetto di assorbimento sui bulbi
piliferi biondi o albini, onde si assiste ad un decrescere dell'efficacia in
base al ridursi di grading del fototipo cutaneo.
Telelangiectasie
Il laser e' efficace se applicato a dilatazioni venulo-capillari non superiori
al mm., e offre brillantissimi risultati negli spider nevi, ectasie
venulocapillari del viso, per la maggior superficialita' anatomica di dette
strutture rispetto agli arti inferiori, purche' il trattamento sia condotto con
razionalita', sistematicita' e secondo specifici protocolli. In particolare il
medico operatore deve avere una buona padronanza delle tecniche sclerosanti, per
contemperare un trattamento piu' invasivo sui tronchi venulari o arteriolari
affluenti piu' importanti, con il trattamento piu' cosmetico del raggio laser.
Il rapporto costo beneficio viene reso ottimale e i pazienti sono favorevoli a
integrare le due tecniche, constatando l'accuratezza e l'estensione dei
risultati. Particolare importanza riveste il trattamento dermo protettivo
pre e post-operativo, poiche' non e' raro osservare serpiginosi e antiestetici
reliquati di depigmentazione cicatriziale che sostituiscono i precedenti
inestetismi vascolari. L'anestesia rappresenta per noi un altro stimolante
argomento di approfondimento e ricerca: atteso che la soglia del dolore ha una
percettivita' rigorosamente soggettiva, non tutti i metodi di raffreddamento
facilitano il compito dell'operatore-laser, perche' comportano incrementi
variabili di energia erogata e quindi oscillazioni di temperatura. Applicazioni
topiche di creme anestetiche hanno i requisiti di una maneggevolezza e efficacia
superiore e si prospettano per un impiego routinario in questo campo,
presentando una rilevante competitivita' di costi.
Altri impieghi del laser diodico: presente e futuro
Il laser Diodico, debitamente modulato nel suo wattaggio dispiega una varieta'
di azioni chirurgiche che lo rendono particolarmente attraente come strumento
operativo. Le sue indicazioni alla ablazione di neoformazioni cutanee di
qualsivoglia tipo e natura, sono confortate dalla capacita' di sigillare il
network linfatico capillare sotteso alle lesioni stesse precludendo ogni
possibilita' di disseminazione neoplastica. Sotto tale profilo esso trova
indicazione anche dopo asportazione tradizionale, con lama fredda, di tumori (basaliomi,
spinaliomi, melanomi) quale corollario operativo prima della sutura cutanea. La
distruzione di matrice ungueale rende il laser diodico molto idoneo a effettuare
onicectomie su terreno potenzialmente esangue, mettendole al riparo da recidive.
Il suo uso su fibra ottica in laparoscopia, chirurgia vascolare, oncologia (sia
a addome aperto che in laparoscopia, che per via transparietale) rappresenta un
complesso potenziale di sviluppo su cui la ricerca evolve con grande attenzione:
l'utilizzo delle correnti elettriche e dei radiobisturi, infatti, in relazione
al tessuto su cui insistono, al contatto fisico innescato dall'elettrodo che
dispensa la corrente non rende ben controllabile la necrosi che si induce con
tale tipo di strumenti, onde e' prevedibile che il laser diodico ne soppiantera'
la presenza in sala operatoria. In conclusione, lo stato dell'arte attuale dei
laser diodici propone nel prossimo futuro uno scenario applicativo assai ampio e
diversificato, ma in ognuna delle sue indicazioni chirurgiche vi sono
realistiche prospettive di miglioramento se una seria ricerca preclinica e
clinica sapra' affiancare l'entusiasmo emotivo del pubblico e l'impegno
professionale del chirurgo.
I LASER, luce monocromatica di alta intensita': esplicano funzioni cliniche in relazione alla loro
lunghezza d'onda e alla pulsatilita' di emissione
Distinguiamo i laser chirurgici in due gruppi in base alla visibilita' della
luce emessa e in particolare:
LUCE VISIBILE NON PULSATA/ LUNGHEZZA D'ONDA (continua in nanometri)
a) Argon / 488 - 514
b) Vapori di Rame / 511 - 578 (possono produrre energia pulsata)
c) Potassio titanil-solfato / 532
d) Krypton / 521, 530, 568 (luce gialla o verde)
e) Laser-dye / 585, 560
Malattie cutanee curabili con laser a onda o quasi-continua
1) VASCOLARI: emangiomi, teleanglectasie, primitive e secondarie della faccia e
del tronco (inclusa rosacea dermatite attinica, solare sindrome di Redu-osler)
spider-nevi, nevu bleu, linfangiomi, angiocheratomi, iperplesia, angiolinfoide,
sarcoma di Kaposi, voglie di vino, voglie di vino, granulomipiogenici
2) PIGMENTARIE: cheratosi seborroica efelidi lentigo, macchie caffe'-latte
3) MISTE: adenoma sebaceo, papule fibrose del naso, tumori glomici, granuloma
facciale
LASER A LUCE PULSATA VISIBILE / LUNGHEZZA D'ONDA / IMPULSI
a) dye-laser luce gialla (onda e frequenza in proporzione al calibro delle
lesioni vascolari) / 585, 590, 595, 600 / 450 - 1500 ms
b) KTP / 532 / 1 - 1000 ms
c) NEODIMIO-YAG / 1064 / 1 - 1000 ms
LUCE VISIBILE NON LASER: puo' avere effetti terapeutici usando flash di
luce con filtri che realizzano spettri variabili da 515 a 1000 o da 550 a 1000
nanometri, potendo scegliere una pulsatilita' di 1 - 100ms.
Le indicazioni cliniche sono identiche a quelle sopra riportate.
LASER IMPULSATI(a impulsi lunghi e onda
lunga)
Sono stati concepiti con la finalita' di trattare lesioni pigmentate ampie della
cute, tra questi menzioniamo:
Laser pulsati al Rubino:
0,3 -3 ms di pulsazione, 694 nanometri di lunghezza, sprigionano 60J/cm
(quadrati)
Laser pulsati all'alessandrite:
impulsi di 3 - 20 millisecondi a 755 nanometri di lunghezza d'onda sprigionano
20J/cm (quadrati)
Sorgenti a Flash Luminoso pulsate:
con pompa: sviluppano impulsi di 2 - 20 millisecondi e lunghezza d'onda di 590,
615, 645, 690 fino al limite superiore di 1000 nanometri sprigionano.
Laser Diodo Pulsati:
producono impulsi a 40J/cm (quadrati) su frequenza di 5 - 30 millisecondi a 810
nanometri di lunghezza d'onda.
Laser Pulsati Neodiomio-Yag:
produce 150J/cm (quadrati) con pulsazioni di 50ms a 1064 nanometri di lunghezza
d'onda.
LASER PULSATI (impulsi corti per
cellule o lesioni pigmentate)
La caratteristica principale di questi laser e' di essere
tutti a breve pulsazione (meno di un microsecondo, che e' in relazione alla
escursionetermica di una superficie di un micron di un melanosoma. L'azione che
ne' deriva e' combinata fotoacustica e termica):
A) Laser Q-Switched al Rubino
Luce Rossa
Impulsi: 25 nanosecondi, lunghezza d'onda 694 nm. Ha caratteristiche di
ambivalenza in entrambe le patologie pigmentarie.
B) Laser Q-Switched-pulsato
a millisecondi a neodimio-ittrio-alluminio-garnet
(diodico)
C) Laser Q-Switched al neodimio-Yag
produce impulsi ad alta intensita' di 5-10 nanosecondi a 1064 nanometri nello
spettro del vicino infrarosso. L'energia laser puo' essere raddoppiata di
frequenza inserendo un cristallo con funzione raddoppiante di KTP, e conseguendo
una luce verde di 532 nanometri in lunghezza. La luce di 1064 raggiunge lesioni
pigmentate in profondita' specie per i tatuaggi profondi, di colore scuro,
quella di 532 nm si limita alla superficie, ma puo' asportare pigmenti chiari
come quelli delle efelidi.
D) Laser Q-Switched ad Alexandrite: produce impulsi brevi di alta
intensita' di 50 - 100 nanosecondi di lunghezza 750 nanometri nello spettro del
rosso. e' efficace nella rimozione di lesioni pigmentate superficiali e
profonde.
E) Laser-Dye-Pulsati impulsi brevi di 300 nanosecondi di luce verde (510
nanometri)
Tutti questi strumenti sono utilizzati per nevi, pigmenti, tatuaggi
ALCUNE INDICAZIONI
CLINICHE INERENTI L'UTILIZZAZIONE DI LASER DIODICO
1) Approccio incisionale
in tutti i tipi di chirurgia, inclusa quella dermatologica in pazienti
con turbe coagulative o in aree cutanee particolarmente vascolarizzate
2) lesioni pigmentate della cute, inclusi i tatuaggi, pigmentazioni
senili, etc.
3) epilazione
4) teleangiectasie
5) indicazioni di chirurgia dermatologia
Cheilite e cheratosi attinica
Adenoma sebaceo
Angiocheratoma
Iperplasia angiolinfoide
Balanite
Basalioma (superficiale)
Papulosi di Bowen
Malattia di Bowen
Angioma di Cherry
Coudilomi acuminati
Cancro squamocellulare in situ
Cilindroma cisti mucinosa nevi eppidermici
Cisti eruttive del follicolo pilifero
Granulomi del viso
Unghie incarnite
Lichen myxedematoso, sclerotico ed atrofico
Neurofibroma
Amiloidosi nodulare
Voglie, vinose nodulari
Rtinofima
Iperplasia sebacea
Siringomi
Tricoepiteliomi
Verruche
Xantelasmi
BIBLIOGRAFIA
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Illustrated cutaneous laser surgery:
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- Goldman M. Fitzpatrick R.
Cutaneous laser surgery: the art and science of selective
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- Tan Ot
Management and treatment of benign cutanous vascular lesions
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