Filler e protesi per sieropositivi

La lipodistrofia del volto e del corpo e' una conseguenza diretta di una infezione da HIV trattata con farmaci retrovirali. Eliminabile con un impianto

del Dr. Antonio Distefano Centro Medico Col di Lana - Milano

L a lipodistrofia e' un effetto collaterale a lungo termine della cura farmacologica antiretrovirale, la cui associazione e' in grado di inibire significativamente la replicazione del virus dell'HIV. Il quadro e' caratterizzato da una drastica perdita del tessuto adiposo a livello del corpo e del volto che, nel corso degli anni, crea forti disagi psicologici e sociali nei pazienti. Le attuali terapie antiretrovirali, infatti, se da un lato hanno allungato le aspettative di vita cronicizzando l'infezione, dall'altro implicano pesanti conseguenze che ne abbassano sensibilmente la qualita'. Il termine lipodistrofia significa alterazione della normale crescita (distrofia) del tessuto adiposo (lipo) e a seconda delle zone corporee e del sesso, puo' manifestarsi in senso atrofico, ipertrofico o misto. Quando alle alterazioni adipose si aggiungono anomalie del metabolismo lipidico e glucidico si preferisce parlare di sindrome lipodistrofica, caratterizzata dalla riduzione del tessuto adiposo periferico degli arti, del volto e dei glutei e/o dall'accumulo di grasso a livello addominale e dorso-cervicale, talora accompagnate da alterazioni metaboliche. Possiamo quindi distinguere delle alterazioni morfologiche (redistribuzione anomala del tessuto adiposo) e delle alterazioni del metabolismo (iperlipemia e insulinoresistenza) che sono spesso, ma non sempre associate. Oggi sappiamo che la causa della lipodistrofia e' multifattoriale in quanto puo' essere considerata il risultato di fattori di rischio e fattori protettivi. Tra i primi, un peso determinante e' rappresentato dai farmaci: gli inibitori delle proteasi da soli, o in associazione con gli inibitori nucleosidici e non nucleosidici della transcriptasi inversa. Va tuttavia sottolineato che il virus HIV e' di per se' considerato un fattore di rischio indipendentemente dalla terapia antiretrovirale. Pertanto la lipodistrofia puo' essere considerata, non solo una manifestazione clinica composita dell'infezione da HIV, che dunque si configura come un denominatore comune delle alterazioni morfologiche e metaboliche, ma anche come una condizione morbosa da prevenire e trattare. E' evidente come tali alterazioni abbiano conseguenze sul vissuto dell'immagine corporea percepita, con il rischio di una minore aderenza alla terapia antiretrovirale, e, soprattutto, stress psicologico e un peggioramento della qualita' della vita. Tra le maggiori alterazioni lipodistrofiche la piu' tipica e' la lipoatrofia del volto, cioe' la perdita di grasso cutaneo nelle zone del volto dove i depositi adiposi sono piu' abbondanti: guance, tempie e zone periorbitarie.

Clinicamente si distinguono tre gradi di lipoatrofia: lieve, moderata, severa. L'impatto psicologico che crea al paziente una lipoatrofia del volto e' l'erronea convinzione di un peggioramento dell'infezione e dall'altra il timore di indurre, in chi osserva, il sospetto della grave malattia. Per migliorare la condizione psicofisica dei pazienti sieropositivi sia la Medicina che la Chirurgia Estetica sono in grado oggi di fornire delle soluzioni all'avanguardia. Fino a poco tempo fa il trattamento veniva effettuato con la tecnica del ''lipofilling'', consistente nel prelievo di grasso da zone donatrici quali addome o cosce e nel successivo impianto a livello di zone lipoatrofiche. Lo svantaggio era un risultato non sempre duraturo. L'assenza di aree adipose donatrici, il riassorbimento parziale o totale del grasso impiantato, il rifiuto della ospedalizzazione da parte dei pazienti, hanno indotto la comunita' scientifica a elaborare soluzioni alternative non chirurgiche. Da circa 8 anni s'interviene sulla lipoatrofia del volto ambulatorialmente e con

materiali di riempimento. Esistono diversi tipi di fillers per il ripristino dei volumi adiposi persi: fillers riassorbibili, come l'acido ialuronico, che hanno una permanenza massima di un anno, fillers semiriassorbibili, come l'acido polilattico, che hanno una permanenza massima di un anno e mezzo e infine fillers permanenti, come il gel di poliacrilamide, che permane a vita. L'acido ialuronico viene iniettato nel derma profondo e per continuita' si viene a depositare nell'interfaccia derma-tessuto adiposo. Esiste un vantaggio economico rispetto agli altri due tipi di fillers ma la duratura e' minore. Anche l'acido polilattico viene iniettato nel derma profondo e una volta depositatosi, produce una neocollagenogenesi che, ispessendo il derma, determina un riempimento del tessuto adiposo sottostante. Bisogna pero' sottolineare che la somministrazione di acido polilattico ha uno svantaggio: in molti casi determina la formazione di antiestetici noduli che sono palpabili dal paziente e spesso anche visibili con un effetto estetico non buono. Questa complicanza si manifesta perche' l'acido polilattico contiene delle microsferule sospese nel liquido iniettato che a volte non sono tollerate dall'organismo, il quale, attraverso una reazione immunitaria, le aggredisce e le isola con la formazione di granulomi che, o regrediscono spontaneamente o devono essere rimossi chirurgicamente. Le applicazioni di fillers permanenti avvengono invece al livello del tessuto adiposo, nel quale viene iniettato un idrogel di poliacrilamide biocompatibile, che non possiede microsferule di elevate dimensioni, detiene una concentrazione di acqua pari al 97,5% e una struttura molecolare che permette lo scambio di acqua con i tessuti circostanti senza comprometterne forma e consistenza, non provoca fibrosi ne' reazioni granulomatose. L'idrogel e' resistente alle migrazioni, anallergico, sicuro, ampiamente testato e facile da somministrare. Il grande vantaggio del gel di poliacrilamide sta nella caratteristica del tessuto adiposo che non e' un sito di attiva proliferazione cellulare e quindi di possibile infiammazione, al contrario del derma. Lo svantaggio dei fillers di gel di poliacrilamide risiede nel costo piu' elevato che pero' puo' compensarsi con il fatto che l'impianto e' permanente. In generale, una seduta e' sufficiente a ripristinare una situazione di lipoatrofia di grado lieve o moderato, mentre nei casi severi o molto severi sono necessarie due o tre sedute. Le applicazioni vengono effettuate in anestesia locale nei casi piu' lievi e in sedazione per quelli piu' complessi. Nella nostra esperienza clinica, iniziata dopo aver appreso in Brasile le tecniche di ricostruzione per le lipodistrofie, presso il Dr. Raul Gonzalez, massimo esperto mondiale in tale settore, siamo ricorsi a un filler permanente in 60 pazienti sieropositivi con un follow up di 48 mesi. Il trattamento e' rapido, si esegue sempre in anestesia tronculare (infraorbitaria e/o mentoniera) o in sedazione assistita; e' sicuro, dal momento che, verificate le opportune indicazioni e controindicazioni (carica virale, conta dei CD4, assenza di concomitanti malattie erpetiche o autoimmunitarie), non si sono mai verificati effetti collaterali e il risultato, essendo armonico e omogeneo, ha consentito ai pazienti di migliorare da subito il livello di autostima consentendo il ritorno a una vita sociale e relazionale soddisfacente. Per quanto riguarda la lipoatrofia del corpo, i pazienti affetti da HIV hanno come effetto collaterale una sostanziale perdita di tessuto adiposo anche in tutto il corpo, che genera uno svuotamento dei glutei, delle cosce e dei polpacci. Nella lipoipertrofia al contrario si assiste ad un aumento cospicuo del grasso a livello intra o extraperitoneale, a livello cervicale antero-posteriore (gobba di bufalo) e a livello della regione lombo-dorsale dove si osserva spesso una deformita' del profilo. Nel caso in cui si presentino abbondanti depositi adiposi nell'addome, sul dorso e sui fianchi, si puo' effettuare un ripristino dei volumi adiposi persi nell'interno coscia, nei polpacci e nei glutei con la tecnica del body reshaping, o tramite una liposuzione delle zone donatrici con un successivo innesto a livello delle zone lipoatrofiche (lipofilling) o tramite l'impianto di protesi. E' necessario sottolineare che l'indicazione deve tener conto, ai fini dell'attecchimento del grasso reimpiantato, di un fattore: che nella terapia del paziente non siano piu' presenti farmaci antiretrovirali (es. Zerit o Crixivan) responsabili del quandro lipodistrofico. Se cosi non fosse, o non potendo disporre di grasso autologo, la nuova tendenza e' quella di impiantare, sempre nelle zone deficitarie di grasso, delle protesi al silicone.