come migliorare il microcircolo

Come migliorare il microcircolo

L'arteriola terminale sarebbe sede di un piccolo pace maker che e' capace di regolare la emodinamica del vaso. Recenti studi hanno mostrato che si puo' aumentare significativamente il numero totale e la densita' dei capillari funzionanti del microcircolo

del prof. C. Allegra, Ospedale S. Giovanni Addolorata di Roma - servizio Angiologia Collegio Italiano di Flebologia -CIF Roma

Tutti gli eventi a carico del macrocircolo condizionano anche il microcircolo come scambi ematotissutali. L'unita’ di microcircolo consiste in un'arteriola terminale che si ramifica in una rete capillare che fluisce nelle venule. L'arteriola terminale non solo convoglia il sangue al letto capillare ma e’ responsabile della distribuzione, concentrazione e diluizione ematica attraverso modificazioni nella frequenza di vasocostrizioni e vasodilatazione, fenomeno noto come "vasomotion". Negli animali da laboratorio e’ stato notato nelle sedi dell'arteriola terminale un piccolo pace-maker dal quale vengono elicitati input scatenanti la vasodilatazione e la vasocostrizione (Intaglietta) input che sono condizionati dalla pressione nell'arteriola (Allegra).
Qual e’ il dato interessante legato a questo concetto dell’emodinamica?
L'onda pressoria residua nell'arteriola assume un ruolo importante in corso d'ischemia. A questo punto il diametro dell'arteriola deve essere tale da evitare una caduta consistente della pressione di perfusione attraverso la vasocostrizione.Se aumenta il diametro in un tubo elastico con pressione bassa si osserva una pressione di perfusione critica dovuta a un eccessivo abbassamento della pressione in quel punto. In presenza di ischemia l'arteriola deve mantenere sia la fase di vasocostrizione sia la fase di vasodilatazione ma anche un permanente ipertono.
Un ipertono permanente dell'arteriola con la relativa vasocostrizione da’ origine a un flusso ematico minore nella rete capillare e a una maggiore utilizzazione di ATP e ossigeno da parte della parete vasale. La maggiore utilizzazione di ossigeno da parte della parete arteriolare, endotello incluso, porta a una minore disponibilita’ di ossigeno per i tessuti.
In breve, un basso flusso nell'arteriola porta a un'alterazione del ritmo o rapporto costrizione/dilatazione con un conseguente ipertono arteriolare permanente e un'eccessiva utilizzazione di ATP e ossigeno. L'atto finale e’ un blocco del feedback tra i fattori di costrizione e di rilassamento che provoca una vasodilatazione secondaria allo "stupor" arterioso con una caduta della pressione di perfusione con lesioni endoteliali irreversibili esitanti in una trombosi capillare con danno tissutale. Una terapia efficace deve contrastare questa cascata e ripristinare una normale vasomotricita’ fornendo molecole molto energetiche, l'ATP, con risparmio di ossigeno in modo di mantenere il tono arteriolare e aumentare il rifornimento di ossigeno dall'endotelio al tessuto ischemico. L'ATP puo’ prodursi anche attraverso glicolisi anaerobia ma questa soluzione antieconomica puo’ aumentare con il tempo la produzione di lattato con conseguenze negative sul metabolismo tessutale. E’ necessario quindi che l'ATP abbia origine da processi ossidativi e possa di conseguenza ristabilire il feedback tra endotelio e fattore di rilassamento endoteliale; inoltre l'ATP puo’ liberare adenosina, metabolita importante per le seguenti funzioni:
a) inattivare leucociti aggreganti le cellule e le emazie;
b) migliorare la "vasomotion" arteriolare
c) proteggere l'endotello da danni da iperfusione. In ultima analisi lo scopo della terapia farmacologica nella POAD e’ migliorare la perfusione dei tessuti cioe’ aumentare il rilascio di O2 dal reticolo capillare ai tessuti. Tutti i meccanismi farmacologici trovano il loro punto di attacco nei vasi di scambio. L'unico metodo per osservare e misurare gli eventi emodinamici a livello capillare consiste nella capillaroscopia dinamica.

Gli effetti del trattamento con L-propionilcarnitina

Una strategia efficace per contrastare il danno tissutale indotto da ischemia , secondo studi sperimentale, sembra essere costituita da un intervento in grado di recuperare la funzionalita’ capillare. A tal proposito, i risultati ottenuti in studi condotti su animali trattati con L-propionilcarnitina hanno fornito le basi alla sperimentazione clinica. In uno studio pilota condotto in aperto su 6 pazienti (5 uomini e una donna di eta’: 62 + 8 anni) affetti da arteriopatia periferica allo stadio 2 -3 della classificazione di Leriche-Fontaine sono stati valutati gli effetti di un’infusione di 1,5 g di L-propionilcarnitina, diluita in 250 ml di soluzione fisiologica, su diversi parametri emocircolatori, quali la velocita’ di scorrimento dei globuli rossi (RBCv), la disponibilita’ capillare (FCD), l’ematocrito capillare (rHct) e il tempo di comparsa del colorante virale che esprime il flusso arteriolare. A tale scopo e’ stata utilizzata la tecnica Capi flow, che consiste nella registrazione in vivo degli eventi microcircolatori suddetti in condizioni basali e dopo iniezione endovenosa di 1,5 ml di colorante virale (fenorescina sodica al 20%). La capillaroscopia e’ stata eseguita a livello del dorso del piede. I criteri di esclusione dei pazienti dallo studio comprendevano: diabete mellito, infarto del miocardio nei sei mesi pìrecedenti lo studio, ipertensione non controllata, epatite acuta, insufficienza renale, gravidanza e neoplasia. In condizioni basali si osservavano pochi capillari e di questi solo una parte e’ risultata funzionante: solo il 14,2% dei capillari e’ risultato aperto, ma con scorrimento di globuli rossi molto lento (0,06 mm/sec).
Dopo trattamento con L-propionilcarnitina si e’ osservato un significativo aumento del numero totale di capillari funzionanti che ha raggiunto il 72%; e’ aumentata inoltre la velocita’ del flusso (0,21 mm/sec), mentre e’ rimasto invariato l’ematocrito.
Il dato piu’ interessante e’ in realta’ rappresentato dal tempo di comparsa della sostanza fluorescente: in condizioni basali di arteropatia dopo quattro minuti dall’iniezione del mezzo di contrasto non e’ comparsa fluorescenza, mentre dopo il trattamento con LPC dopo solo 35-36 secondi la fluorescenza e’ diventata apprezzabile. A questo punto il colorante e’ progressivamente diffuso dall’endotelio all’esterno del capillare, creando un effetto chiamato "effetto candela, per l’immagine nera dentro il lume e fluorescente all’esterno.
Questi risultati confermano le osservazioni degli studi sperimentali condotti sul modello animale. sebbene siano ancora preliminari e richiedano ulteriori conferme, tali dati sottolineano l’efficacia del trattamento con L-propionilcarnitina nel migliorare la funzionalita’ del microcircolo, ripristanando una normale disponibilita’ di capillari funzionanti.

2001Classificazione dei capillari

Secondo le caratteristiche della membrana basale

Tipo A membrana basale continua
Tipo B membrana basale discontinua

Secondo le caratteristiche dell’endotelio

Tipo 1 con endotelio continuo e spesso
Tipo 2 con endotelio continuo e sottile
Tipo 3 con endotelio fenestrato
Tipo 4 con endotelio discontinuo

Secondo i rapporti con i tessuti per i capillari

Tipo alfa tessuti pericapillari evidenti
Tipo beta tessuti pericapillari distaccati

(secondo Bennet e Rodhin)