Benche’ esista, in generale, una correlazione dose-risposta tra
esposizione all’allergene della polvere (Der p1) e sviluppo di
sensibilita’, in realta’ la risposta individuale e’ molto
variabile e il livello critico di esposizione di 2 mcg di Der p per
grammo di polvere, piu’ volte suggerito per lo sviluppo di sensibilita’,
non sembra valido per ogni clima e latitudine e, effettivamente, e’
stata dimostrata la possibilita’ si sensibilizzazione anche a
concentrazioni di Der p molto basse. Analogamente, in un gruppo di
soggetti con livelli di IgE simili, alcuni manifestano sintomi solo in
caso di esposizione a alti livelli di allergene, mentre altri richiedono
una stimolazione molto bassa per manifestare broncospasmo. In altre
parole, il livello di allergene necessario per indurre
sensibilizzazione, modulare la reattivita’ bronchiale e scatenare una
risposta clinica e’ molto variabile e difficilmente quantificabile.
La correlazione tra questi fattori, comunque, esiste e e’ positiva, e
puo’ essere dimostrata per gli acari della polvere, come per l’Alternaria,
i pollini e gli epiteli animali. Al contrario, la caduta nell’esposizione
ad uno specifico allergene si accompagna ad una riduzione della
reattivita’ bronchiale: cio’ puo’ essere dimostrato con le
variazioni stagionali degli allergeni macroambientali e qualora delle
efficaci manovre di prevenzione ambientale siano introdotte in ambito
domestico. La protezione dell’esposizione allergenica mediante
opportune misure di profilassi sembra, quindi, essere uno dei fattori
principalmente coinvolti nella possibilita’ di prevenzione dei sintomi
nei soggetti geneticamente predisposti all’atopia
Conclusioni
Anche se non vi sono dati conclusivi riguardanti la possibilita’ di
prevenzione primaria e secondaria dell’asma vi e’ ampia
documentazione circa l’efficacia della profilassi ambientale nei
soggetti sensibili e sintomatici. Per tale motivo la profilassi
ambientale non va vista nell’asmatico sintomatico come un blando
corollario, ma piuttosto, come uno dei cardini della strategia
terapeutica e come il primo provvedimento antinfiammatorio da adottare.
E’ noto, infatti, che l’esposizione ad allergeni induce non solo
infiammazione ed iperreativita’ delle vie aeree, ma anche una ridotta
risposta ai beta2-agonisti per "down regulation" del
beta2-recettore e una minore risposta alla terapia corticosteroidea per
una riduzione del legame del farmaco con il suo recettore. Tutti questi
fenomeni sono ridotti, e in parte superati, con un’attenta e continua
riduzione dell’esposizione agli allergeni. La possibilita’ di
incidere sulla prevalenza dell’asma e di indurre una variazione di
tendenza si potra’ realizzare solamente quando i provvedimenti
preventivi saranno estesi alla popolazione in generale e non suggeriti
solo ai soggetti a rischio. Infatti, anche se i figli di soggetti
atopici hanno maggiori probabilita’ di sviluppare malattia rispetto ai
figli di soggetti non affetti, in senso assoluto il maggior numero degli
atopici nasce da soggetti sani. E’ stato infatti calcolato che solo il
2-3% dei matrimoni avviene tra soggetti entrambi atopici mentre piu’
dell’80% si verifica tra genitori sani. I primi presentano il rischio
di trasmettere la malattia al 60-70% dei figli, i secondi al 10-15%, ma
in termini assoluti quest’ultimo 10-15% rappresenta un numero piu’
grande. Si dovranno pertanto elaborare misure di profilassi semplici,
poco costose e accettabili non solo dai soggetti malati, ma anche da
quelli sani in analogia a quanto e’ consigliato per la prevenzione
delle malattie cardiovascolari.
Prevenzione Farmacologica dell’asma e risultati dello studio ETAC
La forte predisposizione atopica dei bambini affetti da DA e, quindi,
la loro capacita’ di sensibilizzarsi a numerosi allergeni ambientali,
rende molto spesso difficile, se non impossibile, una prevenzione
primaria dell’asma che sia basata su appropriati controlli ambientali
finalizzati a ridurre l’esposizione allergenica. D’altronde, a causa
della peculiarita’ dello stato atopico che permette la
sensibilizzazione, vale a dire la produzione di IgE specifiche, in
seguito a esposizione a quantita’ anche minute (dell’ordine di
qualche microgrammo o, talvolta, meno) a allergeni ambientali,
rappresenta un ulteriore fattore limitante la possibilita’ di una
prevenzione primaria della sensibilizzazione allergica. Non vi e’
dubbio, quindi, che la prevenzione farmacologica potrebbe rappresentare
l’unica via da seguire in questi casi. Due studi preliminari, eseguiti
in un campione ridotto di bambini affetti da DA e in un altro campione
di neonati figli di genitori allergici trattati con Chetotifine, hanno
dato risultati molto incoraggianti per quanto riguarda la prevenzione
primaria dell’asma . E’ noto che nell’asma l’infiammazione
allergica delle vie respiratorie e’ caratterizzata dal richiamo di
molte cellule infiammatorie, tra cui gli eosinofili, con una "up-regulation"
dell’ICAM-1 sull’epitelio respiratorio e sull’endotelio. La
Cetirizina e’ un potente e selettivo farmaco antistaminico che e’
stato usato sia nei bambini e sia negli adulti. Studi recenti indicano
che la Cetirizina e’ in grado di inibire l’espressione dell’ICAM-1
nella mucosa nasale e congiuntivale durante l’infiammazione allergica
e, inoltre, e’ in grado di ridurre il richiamo degli eosinofili nella
mucosa nasale, nella pelle, nella congiuntiva e nelle vie respiratorie.
Pertanto, questo farmaco possiede delle caratteristiche anti-allergiche,
ma anche anti-infiammatorie, molto interessanti e per questo motivo e’
stato progettato il protocollo ETAC (Early Treatment Atopic Child). Lo
studio ETAC ha caratteristiche uniche perche’ coinvolge una larga
coorte di bambini provenienti da 12 nazioni europee e dal Canada. Il suo
scopo e’ stato quello di studiare la possibile efficacia preventiva
della Cetirizina sulla comparsa di asma in bambini con DA. Per questo
sono stati arruolati 817 bambini che sono stati trattati, in doppio
cieco contro placebo, per 18 mesi con Cetirizina alla dose di 0,25
mg/Kg/die.
I criteri di inclusione sono stati: bambini con DA senza
storia di asma, di eta’ inferiore ai 2 anni e con almeno un genitore
allergico.
Durante i 18 mesi dello studio i bambini sono stati attentamente seguiti
non solo per quanto riguarda la comparsa di asma, ma anche per l’andamento
della DA e per una serie di parametri (ECG, esami ematochimici) atti a
valutare la sicurezza del farmaco. I risultati di questo lavoro indicano
che i bambini con DA che all’inizio dello studio avevano IgE totali
elevate e IgE specifiche verso allergeni inalanti e che avevano assunto
Cetirizina presentavano un rischio significativamente inferiore di
sviluppare asma rispetto ai bambini con le stesse caratteristiche
cliniche, ma che avevano ricevuto il placebo
Un altro dato interessante che emerge da questo studio e’ che non
esistevano differenze significative per quanto riguarda gli eventi
avversi nel gruppo di bambini trattati con Cetirizina o in quelli
trattati con placebo. Inoltre, bambini che avevano ricevuto Cetirizina
presentavano una prevalenza di orticaria significativamente inferiore
rispetto ai bambini che avevano ricevuto placebo. Lo studio, infine, ha
dimostrato in modo evidente la sicurezza del farmaco: infatti, non e’
stata osservata nessuna differenza significativa fra il gruppo trattato
con Cetirizina e quello che ha ricevuto placebo per tutta una serie di
parametri inclusi i test di funzionalita’ epatica, l’ECG e lo
sviluppo psicomotorio. In conclusione lo studio ETAC indica una nuova
strada per la prevenzione primaria dell’asma nei bambini con DA e
sensibilizzati precocemente ad allergeni inalanti. Questi risultati
interessanti, unitamente alla sicurezza del farmaco, documentata su una
popolazione così vasta, fa proporre la Cetirizina come strumento di
primo intervento per la prevenzione dello sviluppo di asma in bambini
con DA gia’ sensibilizzati ad allergeni inalanti.
Conclusioni
La DA rappresenta un problema clinico che frequentemente si pone al
Pediatra, al Dermatologo e all’Allergologo. Le difficolta’
terapeutiche, ma soprattutto di "allevamento" dei bambini
affetti da DA, sono tuttora molto diffuse, nonostante i notevoli
progressi delle conoscenze circa la patogenesi di quest’affezione. Non
v’e’ dubbio che la componente allergica, sia verso sostanze
alimentari e sia verso sostanze inalanti, rende questa malattia molto
simile all’asma. Tale similitudine fa sì che la cute dei bambini
affetti sviluppi gradualmente uno stato di ipereccitabilita’, per cui
i fattori capaci di mantenere la malattia, o comunque di aggravarla, si
sommano nel tempo e, talvolta, sono di difficile controllo.
La comparsa di asma in questi bambini rappresenta un ulteriore fattore
di complicazione che deve essere tenuto presente dal medico o dallo
specialista che assume il difficile compito di assistere un bambino con
DA. Non vi e’ dubbio che la strategia di prevenzione ambientale,
intesa a ridurre sia l’esposizione a allergeni e sia la riduzione dei
fattori irritanti che possono predisporre o aggravare lo stato asmatico,
debba essere attuata nella maniera piu’ efficace possibile. Tuttavia,
data la difficolta’ di ottenere una prevenzione completa, la strategia
farmacologica preventiva rappresenta uno strumento terapeutico utile,
oggi a disposizione dello specialista.
Tra i farmaci, con proprieta’ preventiva, la Cetirizina rappresenta
certamente, sia per la sua sicurezza, come dimostrato dallo studio ETAC,
e sia per la maneggevolezza di somministrazione, uno strumento
terapeutico di prima scelta nei bambini con DA e sensibilizzati a
allergeni inalanti
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