Scale e misure di dolore e prurito

Dolore e prurito in Dermatologia Pediatrica: come si valuta il dolore nei soggetti piu' piccoli. Questo uno dei temi affrontati in un originale libro di cui riportiamo alcuni passi

La comune opinione che il bambino non avverta o non ricordi il dolore, cosi' come avviene nell’adulto, e' del tutto infondata. La mancanza di segni clinici indicativi di un dolore acuto non deve dissuadere il pediatra da prendere in considerazione misure per il controllo attivo del dolore, specie se esso tende a persistere nel tempo. Bambini con stesse patologie di base possono peraltro riferire un dolore di diversa gravita' e richiedere trattamenti pediatrici diversificati. Occorre anche ricordare che i bambini possono anche sminuire o negare il loro dolore per eludere un’altra esperienza traumatica e dolorosa come avviene, per esempio, per un’iniezione intramuscolare. La gravita' stimata dal Pediatra e la percezione individuale del grado di dolore sono pertanto estremamente variabili, rendendo difficili la valutazione e le decisioni relative al trattamento. Nonostante il riconoscimento della presenza e dell’importanza del dolore, e' stato documentato un inadeguato controllo del dolore in vari contesti pediatrici, fra cui quello di assistenza neonatale intensiva, quello post-operatorio, nei centri di Pronto Soccorso e durante le degenze ospedaliere. Attraverso un questionario ad hoc, proposto nel nostro territorio nazionale, ad adulti e bambini dopo i 6 anni ricoverati in ospedale, quest’ultimi riferivano una prevalenza del sintomo del dolore nel 20% dei casi. e' poco frequente anche l’uso di farmaci analgesici nei bambini, per fratture o ustioni, prima del loro arrivo nell’unita' di Pronto Soccorso (...). Nonostante l’importanza del dolore nell’assistenza pediatrica, non esistono ancora strumenti, test, ne' parametri biologici con cui poterlo misurare oggettivamente. Infatti il dolore e' un’esperienza soggettiva e pertanto non e' sempre facile decodificare con precisione l’entita' di quanto avvertito da un bambino, che non e' in grado di esprimersi in maniera precisa e dettagliata. Una corretta valutazione del dolore e la sua terapia sono biunivocamente correlate: l’una e' praticamente inutile senza l’altra, ma pochi progressi si sono fatti nelle tecniche di valutazione. Nell’identificazione del dolore due sono gli aspetti principali da chiarire:

Dolore e prurito in dermatologia pediatrica (Ed. Sinergie - Milano marzo 2006) a cura di Carlo GelmettiAlessandro Fiocchi, Alberto Martelli

1) sede di origine del dolore; 2) entita' del dolore. Nel bambino piu' piccolo l’identificazione della sede del dolore talora puo' essere molto difficoltosa. Alcune manovre possono essere d’aiuto come la pressione sul trago per identificare un’otalgia, la pressione sui seni mascellari nella diagnosi di sinusite, il movimento di un arto che puo' esacerbare un dolore di provenienza da questo segmento corporeo, l’osservazione di un turgore gengivale in corrispondenza di una prossima eruzione dentale, una contrattura muscolare di natura antalgica ecc. Nel bambino che e' gia' discretamente collaborante ma non e' ancora in grado di specificare con esattezza la sede del suo dolore puo' essere utile, a tal fine, l’uso di bambole, figure animate o sagome del corpo umano visto nelle diverse proiezioni. Ovviamente, per valutarne l’entita, gli strumenti utilizzati sono differenti a seconda dell’eta'. I feti e i neonati percepiscono il dolore, avvertono una riduzione della sofferenza quando vengono prese delle misure per ridurne la percezione e hanno la capacita' neuroanatomica di memorizzare gli stimoli dolorosi. Anche per i neonati prematuri si e' cercato di comporre una scala del dolore definita con un acronimo PIPP (Premature Infant Pain Profile) ma e' auspicabile pero' che nuove osservazioni possano il piu' possibile uniformare e standardizzare le

scale neonatali per definire l’entita' del dolore in tale periodo, anche attraverso l’utilizzo di parametri semplici e di facile interpretazione, anche infermieristica.
Sono stati sviluppati molti strumenti di misurazione del dolore da usare con bambini che non sanno ancora parlare ma la loro applicabilita' nelle unita' di Pronto Soccorso e' scarsamente messa alla prova. Nei lattanti e' stata applicata la misurazione delle risposte fisiologiche agli

stimoli nocicettivi, come la variazione della pressione sanguigna e del battito cardiaco o il dosaggio degli ormoni andrenergici dello stress.
In alternativa, con una valutazione comportamentalista, sono stati esaminati i movimenti del corpo, le

espressioni del viso, l’intensita' e la qualita' del piano come indicatori di risposta agli stimoli dolorifici.
Nei bambini a partire dal terzo anno di eta', l’intensita' o la gravita' del dolore possono essere identificate con numerose scale variamente utilizzabili in base all’eta' e alla capacita' di collaborazione del bambino: 1) una tavola divisa in 2 parti che rappresentano, da un lato, una scala verticale numerica (da 1 a 100) e, dall’altro, 6 fotografie di un bambino che mostrano, in senso crescente, le espressioni facciali pertinenti ai vari livelli di dolore. Tanto piu' l’espressione del bambino esprime sofferenza tanto piu' il punteggio sara' alto (scala di Oucher); 2) una scala visiva lineare composta da 9 disegni che rappresentano, anche in questo caso in maniera crescente, espressioni mimiche di dolore (scala di Patricia A. Mc Grath) (fig.a); 3) Scala di Wong -Baker (modificata): il bambino sceglie una delle tante faccine con espressioni diverse che vanno dal sorriso al pianto (fig. b); 4) un segmento di 10 cm di lunghezza che ai due estremi ha un viso sorridente, al punto 0, e un viso sofferente al punto 10. Il bambino assegna al suo dolore un valore che va da 0 a 10. Questa scala lineare e' la rappresentazione visiva dell’ampiezza del dolore che un bambino, di norma a partire dai 7 anni di eta', crede di avvertire. Quest’ultimo strumento puo' assumere diverse forme, sia come scala del dolore che come scala di sollievo del dolore. La scala viene compilata dal bambino, al quale viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato. La distanza misurata in centimetri, partendo dall’estremita' che indica l’assenza di dolore, rappresenta la misura della particolare modalita' da quantificare. Questa prova puo' essere facilmente ripetuta nel tempo. Questo tipo di stima offre il vantaggio della semplicita', e' ampiamente utilizzato ed e' dipendente dal linguaggio. Esiste pero' la tendenza al raggruppamento in prossimita' dei numeri centrali, con una maggiore riproducibilita' agli estremi della linea e nel punto mediano. Nessun dolore = 0, 10 = il peggior dolore immaginabile; 5) una variante della scala lineare del dolore e' la scala di sollievo del dolore, per la quale gli estremi definiscono appunto il grado di sollievo. Al bambino viene chiesto di segnare, sulla linea fra i due estremi, l’entita' del sollievo dal dolore rispetto a un momento precedente; 6) il bambino assegna al proprio dolore un aggettivo da ''nessun dolore'' a ''dolore fortissimo”. Si tratta quindi di una scala verbale definita VRS (Verbal Rate Scale). Allo stesso modo il sollievo del dolore puo' essere definito come assente, lieve, moderato o buono. Le distanze fra i termini descrittivi utilizzati si suppongono uguali; 7) Il bimbo sceglie un colore che in base alla sua percezione esprime meglio l’entita' del suo dolore. I colori piu' cupi e intensi rappresentano dolori piu' forti (color angor scale). I bambini piu' grandi riescono a descrivere l’entita' del dolore in termini sensoriali (che brucia, fa male, come una lama, ecc.), affettivi (spaventoso, micidiale, ecc.) e valutativi (incontrollabile, insopportabile, ecc). Il dolore dei bambini che giungono abitualmente a un servizio di Pronto Soccorso Pediatrico e' solitamente secondario a traumi minori, otite media acuta, infezione delle vie respiratorie superiore, a esempio con faringodinia, e gastro-enterite con dolori addominali. Le eziologie nascoste del dolore nei bambini devono venir valutate attentamente nel corso di una visita con un esame obiettivo scrupoloso per ridurre la sofferenza ed evitare diagnosi errate. I bambini con dolore acuto sono quasi sempre preoccupati e ansiosi, il che alza la percezione di stimoli dolorosi. Un discorso a parte merita l’ansia che puo' essere una componente essenziale della visita pediatrica, sia in Pronto Soccorso che nell’ambulatorio pediatrico, spesso presente anche in bambini che non accusano dolori.