Glutine e pelle

La dermatite erpetiforme e' una malattia cronica che colpisce la cute e l’intestino. Piu' frequente negli adulti, nei bambini e' piu' facile evidenziare il collegamento diretto fra lesioni cutanee e enteropatia glutine-dipendente. Con una buona dieta la prognosi e' eccellente.

el dott. Giuseppe Di Giovanni, pediatra

Nei bambini la dermatite erpetiforme puo' essere facilmente confusa con la dermatite atopica, l’eczema, e tutto un gruppo di rare ed eterogenee patologie vescicolo-bollose acquisite. Malattia ereditaria di natura autimmune, tipica della razza bianca, soprattutto delle popolazioni del nord Europa, fu descritta per la prima volta nel 1884 da Duhring, che ne defini' i caratteri clinici, ma solo trent’anni fa, con l’impiego delle tecniche di immunofluorescenza, e' stato possibile identificare i marker immunologici specifici che la diversificano da altre malattie vescicolo-bollose.

Si tratta di depositi granulari di Immunoglobuline A situati nella papilla dermica, differenti dai tipici depositi lineari di IgA che si evidenziano, negli altri disordini bollosi, lungo la membrana basale. L’affezione si manifesta a seguito dell’ingestione di glutine, a ogni eta', principalmente fra i 15 e i 40 anni, mentre nei bambini appare clinicamente evidente, tra il 10° mese di vita e i 6 anni. Se negli adulti vi e' una prevalenza dei malati di sesso maschile, durante tutta l’eta' pediatrica le femmine colpite sono circa il doppio dei maschi.

La patologia puo' presentarsi in maniera diversa a seconda della severita'. L’eruzione cutanea e' in genere simmetrica e polimorfa, formata cioe' da eritemi, chiazze orticarioidi ed in prevalenza da bolle sierose, raramente ematiche. Possono essere isolate o riunite in gruppi che esitano in escoriazioni e macule pigmentate transitorie. L’ inizio puo' essere sia brusco che lento, e proseguire con gittate subentranti per mesi o anche per anni. Nei bambini puo' accompagnarsi o meno diarrea, vomito e difficolta' di crescita. Le condizioni generali si mantengono buone anche dopo anni di recidive accompagnate non di rado da febbre, ma la cute interessata appare allora sempre infiammata e diviene, via via, piu' dura e spessa.

Le sedi cutanee piu' frequentemente colpite sono la zona estensoria degli avambracci e i gomiti, le spalle e le ascelle, le ginocchia e la zona pretibiale degli arti inferiori, piu' di rado il viso, la nuca e le regioni paravertebrali. Molto raramente sono interessate le mucose, quasi esclusivamente quella orale, mentre nel 75% dei pazienti si rileva atrofia dei villi intestinali. Il prurito spesso e' notevole e porta al grattamento e alla rottura delle bolle. Nelle forme piu' lievi le lesioni risolvono spontaneamente dopo alcune settimane lasciando sulle sedi colpite zone discolorate a forma di grappolo. Il quadro clinico non e' quasi mai uniforme e nel caso di continue recidive, ravvicinate nel tempo, possono coesistere lesioni in vari stadi evolutivi. La patogenesi della malattia e' tuttora molto discussa sia per la componente cutanea che per quella intestinale. Fra le ipotesi finora formulate quella che trova maggior consenso e' la patogenesi autoimmune. A sostegno di questa ipotesi si deve considerare l’associazione con altre gravi malattie autoimmuni (Tiroiditi, Lupus eritematoso, diabete insulinodipendente, miastenia grave, epatite cronica attiva ) e la presenza di un infiltrato intraepiteliale di linfociti T attivati, soprattutto g e d e macrofagi, che secondo Halstensen produrrebbero delle citochine responsabili della patogenesi delle lesioni cutanee e intestinali, e che persiste anche quando il paziente e' a dieta priva di glutine. Il ruolo delle Ig A nella cute pero' non e' chiaro: e' dubbio che esse siano la causa del forte prurito in quanto sono presenti anche nei pazienti asintomatici, mentre e' assodato che siano glutine-dipendenti poiche' le immunoglobuline scompaiono dopo vari anni di dieta senza glutine e ricompaiono ben presto dopo la liberalizzazione della dieta. Per il Gluten Intolerance Group of North America il 100% delle dermatiti erpetiformi si accompagnerebbe sempre ad una enteropatia glutine-dipendente, i cui segni biologici sarebbero riscontrabili con accurate, e se necessario, biopsie multiple.
I dati della letteratura internazionale sono pero' attualmente discordanti rispetto sia alla frequenza di casi familiari, sia per quanto riguarda l’associazione inversa in cui la malattia celiaca e' primaria e la dermatite erpetiforme secondaria. Alcuni studi sono attualmente in corso negli Stati Uniti per definire l’incidenza di casi in familiari di primo grado, cioe' genitori-figli o fratelli, mentre in uno studio effettuato in Olanda nel 1990 da Reunala, su 770 pazienti esaminati, solo il 4,8% (37) mostrava una presenza della malattia nella propria famiglia. Rispetto al rapporto fra malattia celiaca e dermatite erpetiforme, secondo ricerche condotte nei Paesi Scandinavi, esse sarebbero strettamente collegate fra loro, ma uno studio effettuato nel 1990 presso l’Universita' di Milano da Ermacora e Prampolini, e accettato dalla Celiac Sprue Association americana, mostrerebbe invece che solo una piccola parte di pazienti celiaci andrebbe incontro a una sintomatologia cutanea. Dei 141 bambini affetti da dermatite erpetica studiati, il 10% presentava una celiachia accertata in precedenza mediante biopsia enterica. Nel 5% dei casi era stata prospettata una malattia celiaca ed il paziente era stato messo a dieta priva di glutine senza accertamento bioptico; la dieta era stata sospesa, con comparsa delle manifestazioni cutanee dopo alcuni mesi o piu' di dieta libera.
Disturbi intestinali assai modesti venivano riscontrati in un altro 15% dei casi intorno al primo anno di vita e di questi solo pochi presentavano alvo diarroico al momento della comparsa della sintomatologia cutanea; il restante 70% dei casi non presentava nulla che potesse far sospettare una malattia celiaca. In altre parole, se tutte le dermatiti erpetiformi sono glutine-dipendente, l’enteropatia, quando viene diagnosticata come malattia primaria, puo' decorrere nella quasi totalita' dei casi senza le manifestazioni cutanee erpetiche. Cio' potrebbe significare che, siccome la malattia celiaca e' ereditaria, deve esistere un fattore scatenante, non ancora identificato, che determina lo scatenarsi della dermatite.Sebbene siano stati registrati casi di guarigione spontanea, per la maggior parte dei bambini la malattia va oltre la puberta' e continua nell’eta' adulta, durando tutta la vita. La dieta priva di glutine, ben equilibrata, conduce ad una remissione delle lesioni cutanee in un periodo che va da un mese a tre anni. Con la biopsia enterica si e' visto un ritorno alla normalita' della mucosa intestinale, i cui villi tendono a essere atrofici, in 12-18 mesi, mentre con la biopsia cutanea la scomparsa delle Ig A dalla cute e' documentabile solo dopo diversi anni. Nei soggetti non sottoposti a cure e regime alimentare privo di glutine, invece, la dermatite erpetica decorre per mesi ed anche per anni con le classiche fasi di remissione spontanea e di riacutizzazione.
In questo caso il disturbo maggiore e' una sindrome di malassorbimento dovuta alle carenti quantita' di Vitamine (A, D, K,) sali e minerali (calcio e ferro) che l’organismo riesce ad utilizzare. Altra patologia che si riscontra con piu' facilita' (45%) in questi pazienti e' una atrofia delle ghiandole gastriche e una piu' bassa secrezione di acidi (Gillberg 1985). Kastrup, ha inoltre dimostrato che anche in presenza di una dieta priva di glutine questa condizione di atrofia e ipocloridia non migliora. La dieta senza glutine, invece, diminuisce statisticamente il rischio dell’insorgenza di un linfoma del tratto gastrointestinale, una grave condizione spesso presente sia nei pazienti di dermatite erpetiforme che di malattia celiaca. I malati di dermatite erpetiforme e/o malattia celiaca sono colpiti con maggior frequenza anche dal morbo di Addison, la sclerodermia e la sindrome di Sjogrens.

Diagnosi

La diagnosi di dermatite erpetica va fatta tramite una piccola biopsia cutanea di una zona non colpita dall'eruzione. La presenza del tipico deposito di IgA confermera' il sospetto diagnostico.

Altri fattori scatenanti

Talvolta una dieta priva di glutine non da' luogo alla classica remissione delle lesioni. Bisogna allora pensare che ci possono essere altre sostanze in grado di scatenare la patologia. Andersson (1992)), Fry (1992) e Rackett (1993) hanno identificato nello iodio (pesce, sale marino, alcuni integratori vitaminici) un elemento a cui alcuni pazienti di dermatite erpetiformr sono anche sensibili. La restrizione dietetica va pero' fatta solo sotto stretto controllo medico, vista l'importanza fondamentale dello iodio nella dieta. Altre proteine potrebbero essere coinvolte nell'insorgenza della sintomatologia ma le indagini non hanno ancora portato a risultati definitivi. In un recente articolo, invece, Snidder (1993) ha presentato due casi di eruzione cutanea in pazienti gia' diagnosticati per una dermatite erpetica ed entrati in contatto con delle soluzioni chimiche usate per lavaggi a livello industriale e contenenti 2-butossietanolo, trisodio fosfatiantraquinone , fraganza di limon e un antischiumogeno. Siccome non fu possibile procedere ad un test per l'allergia ad ogni sostanza, l'autore consiglia di tenerli tutti sotto osservazione

IMMUNOLOGIA

L’ingestione di glutine (in particolare della proteina gliadina contenuta soprattutto nel grano, nella segale, nell’avena e nell’orzo) scatena una risposta del sistema immunitario che determina una delle due caratteristiche principali della malattia: i depositi granulari di IgA nella papilla dermica. Raramente i depositi sono granulari ma appaiono in linea con la membrana basale e vengono allora chiamati IgA granulo-lineari. Nel caso invece di depositi omogenei compatti e lineari, non si tratta di una dermatite erpetica ma di un’altra forma vescicolo-bollosa. Presenti sulla cute peri -lesionale e sulla cute sana, sia di soggetti asintomatici sottoposti a dieta senza glutine, e sia di soggetti che appaiono in fase di remissione sia pure senza terapia dietetica, scompaiono solo dopo anni di dieta o dopo anni dalla remissione e non sono pertanto correlabili con la sintomatologia clinica.
All’ immunofluorescenza in diretta non si identificano anticorpi anti-membrana basale mentre sono presenti invece anticorpi della classe Ig A anti-gliadina, anti reticolina, anti-endomisio tutti specifici, ma secondo i recenti studi di Kumar (1992) poco utili ai fini diagnostici.
Altra caratteristica tipica e' la lesione vescicolo-bollosa subepidermica. Dal punto di vista istologico e' dovuta a un accumulo di neutrofili e fibrina nella papilla dermica al di sopra del quale si forma una fessura e quindi una vescicola che sta tra l’accumulo di neutrofili e la membrana basale. E’ anche presente un lieve infiltrato linfocitario e neutrofilo perivasale.

Difetti dello smalto

Uno dei problemi che possono anche affliggere i bambini affetti da dermatite erpetiforme e' un difetto nella struttura dello smalto dei denti che appare piu' evidente prima dei 7 anni, periodo in cui si formano le corone dentarie definitive. Aine, la ricercatrice che piu' ha studiato questo problema, classifica i difetti in 4 gradi. Il primo si riferisce al colore; il secondo alla superficie dello smalto (che appare ruvido e caratterizzato da escrescenze o piccole depressioni); il terzo definisce una superficie molto ruvida e difettosa con linee orizzontali rilevate e profonde escavazioni; l’ultimo indica una condizione in cui i difetti dello smalto determinano anche la modifica della forma del dente. In uno studio del 1992, la ricercatrice ha dimostrato che i difetti dello smalto nei bambini affetti da dermatite erpetica sono minori di quelli presenti in bambini colpiti da malattia celiaca e che non sono collegabili all’intensita' del danno a livello intestinale. La causa consisterebbe in problemi di natura nutrizionale e immunologica, e spesso, nei casi in cui la sensibilita' al glutine si manifesta in maniera subclinica, evidenziandosi nell’eta' adulta, i danni ai denti si sono gia' verificati senza essere diagnosticati in maniera appropriata.
Basta pensare che il 51% dei denti dei soggetti adulti studiati dalla Aine aveva difetti dello smalto.