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I peeling combinati consistono nell’impiego durante la stessa seduta di due agenti chimici differenti usati in successione [3]. Il nostro utilizza acido salicilico al 25% in soluzione alcoolica e acido tricloroacetico al 18%, al 25% o al 30% in gel, che, con questa nuova formulazione ci permette di modulare, attraverso un effetto occlusivo, l’azione del peeling stesso. Il razionale di questa combinazione
e' il potenziamento dell’effetto esfoliante e dermoplastico dell’acido tricloroacetico grazie all’azione cheratolitica dell’acido salicilico [4].
Per questo studio sono state arruolate 30 pazienti di eta' compresa fra 35 e 80 anni
(eta' media 55 anni), tutte di sesso femminile: 7 di queste mostravano fotoaging di grado severo consistente in vistose e profonde rughe su fronte e regione periorale e cheratosi solari; 15 un fotoaging di grado moderato con recente comparsa di diffuse lesioni iperpigmentate al volto
(lentigo senili) e, in 5 di queste, cheratosi senili del dorso delle mani; 8 un fotoaging di grado lieve caratterizzato da linee sottili nell’area periorbitale e da modesto ispessimento dello strato corneo. Abbiamo trattato tutte le pazienti con questo peeling combinato per un totale di 4-5 sedute ad intervalli di 4-5 settimane in base alle diverse concentrazioni di acido tricloroacetico utilizzate e alla
profondita' raggiunta dal peeling.
La tecnica e' caratterizzata dalle seguenti fasi:
1. detersione: prima dell’applicazione degli agenti chimici, la cute viene detersa con alcol o acetone;
2. applicazione dell’acido salicilico: la soluzione alcolica di acido salicilico al 25% viene applicata con un pennello a ventaglio in modo uniforme sulle aree da trattare secondo
unita' estetico-anatomiche: fronte, guance, regione periorale ed infine regione
perioculare. Dopo 2-3 minuti l’acido salicilico precipita sotto forma di cristalli di salicilato;
3. rimozione dell’acido salicilico: il precipitato di cristalli di salicilato viene rimosso con un batuffolo di cotone idrofilo imbevuto di soluzione fisiologica;
4. applicazione successiva dell’acido tricloroacetico: il gel di acido tricloroacetico alla concentrazione precedentemente prestabilita in base al tipo di fotoaging viene applicato con un cottonfioc in modo omogeneo sulle zone da trattare, insistendo con uno spot su quelle
piu' danneggiate. Si attende quindi il tempo necessario alla comparsa di un frost che sta a significare l’avvenuto distacco del derma reticolare superficiale;
5. inattivazione: alla comparsa del frost, l’acido tricloroacetico viene tamponato con soluzione fisiologica;
6. fase post-peeling: il regime post-trattamento puo' essere distinto in:
• ambulatoriale: viene applicata una crema idratante subito dopo l’inattivazione del TCA associata ad uno schermo solare ad alta protezione;
• domiciliare: il paziente viene istruito a proseguire un’ idratazione quotidiana e ad applicare giornalmente uno schermo solare ad alta protezione.
Risultati
Durante l’applicazione dell’acido salicilico i pazienti hanno riferito una forte sensazione di calore e bruciore che si
e' resa evidente, dopo un minuto, con la comparsa di un intenso eritema; l’applicazione del TCA si
e' rivelata meno dolorosa del previsto grazie all’effetto anestetizzante dell’acido salicilico. Nei primi giorni dopo il peeling, in base alla concentrazione utilizzata si
e' verificata in alcuni pazienti secchezza cutanea, che ha limitato i movimenti di mimica facciale, in alcuni casi fino alla formazione di vere croste siero-ematiche. Dopo un ciclo di 4-5 sedute tutte le pazienti hanno mostrato un miglioramento della tramatura cutanea, con un effetto levigante e luminoso. Le iperpigmentazioni sono apparse
piu' chiare e, in particolare, le cheratosi solari presenti sul dorso delle mani sono scomparse. Considerando che il rimodellamento del collagene richiede da 60 a 90 giorni, abbiamo eseguito l’ultima valutazione delle pazienti a distanza di oltre 90 giorni dal primo peeling: un netto miglioramento della trama cutanea, una marcata riduzione delle lesioni
iperpigmentate, una
pressoche' totale scomparsa delle linee sottili perioculari, periorali e frontali si sono evidenziati nella
totalita' dei soggetti trattati.
Discussione
Il fotoaging [5] e' l’invecchiamento attinico cutaneo determinato sia dal trascorrere del tempo (invecchiamento cronologico) che dall’esposizione ai raggi solari (invecchiamento estrinseco). L’invecchiamento cronologico provoca assottigliamento, fini
rugosita', rilassatezza e pallore, mentre l’invecchiamento estrinseco causa accentuazione delle pieghe d’espressione, ruvidezza e secchezza, discromie e
teleangectasie. Da un punto di vista istologico l’epidermide presenta acantosi,
discheratosi,
variabilita' di forma e grandezza dei cheratinociti, aumento di volume dei
melanociti; il derma mostra la cosiddetta “elastosi solare”, caratterizzata da ingrossamento, frammentazione, degenerazione e disorganizzazione delle fibre elastiche e riduzione delle fibre collagene[6]. I trattamenti antiaging [7] si possono suddividere in tre categorie:
farmacologici, fisici e chimici.
I trattamenti farmacologici si basano sull’uso topico dei retinoidi [8], che promuovono una differenziazione cellulare in grado di far regredire le anomalie di maturazione cheratinocitaria indotte dall’esposizione cronica ai raggi ultravioletti. I trattamenti fisici [9] comprendono tecniche come dermoabrasione e laser
resurfacing, che rimuovono meccanicamente gli strati dermoepidermici
piu' danneggiati, migliorando cosi' la tramatura cutanea. I trattamenti chimici sono rappresentati dai peeling, che sfruttano l’azione necrotizzante di un agente caustico sulle cellule fotodanneggiate al fine di promuoverne la rigenerazione. A seconda della
profondita' che si vuole raggiungere e quindi del risultato che si vuole ottenere, i peeling possono essere superficiali (fino al derma papillare), medi (fino al derma reticolare superficiale) e profondi (derma reticolare a tutto spessore). Le sostanze
piu' utilizzate sono acido salicilico, acido glicolico, acido piruvico e acido tricloroacetico a diverse concentrazioni [10].
Il peeling da noi utilizzato e' del tipo superficiale-medio e prevede l’associazione di acido salicilico, noto per le sue
proprieta' cheratolitiche, e acido tricloroacetico, che determina una esfoliazione
piu' profonda ed un riarrangiamento delle fibre elastiche e neoproduzione di collagene apprezzabile a distanza di circa tre mesi dalla prima seduta.
Conclusioni
Il rinnovamento cutaneo indotto dal peeling combinato risulta molto efficace per minimizzare le rughe, migliorare la tramatura cutanea e per schiarire le pigmentazioni. Inoltre, tale rinnovamento
puo' donare alla pelle maggiore tonicita' e luminosita' grazie alla formazione di nuovo collagene e alla riorganizzazione delle fibre elastiche, che si traduce in un aspetto
piu' giovanile. Il peeling chimico da noi sperimentato possiede anche il vantaggio di ottenere il massimo beneficio terapeutico con un basso costo e di essere estremamente modulabile e sicuro. Infatti, il graduale rilascio del
TCA, in questa nuova formulazione in gel, consente un facile controllo dell’azione del frost e la
possibilita' di utilizzare le diverse concentrazioni nelle diverse alterazioni cutanee presenti nell’ambito dello stesso paziente. Infine, tale procedura non richiede lunghi periodi di guarigione: se si eccettua una desquamazione
piu' o meno marcata a seconda della profondita' raggiunta con il peeling, le pazienti non hanno presentato effetti collaterali permanenti,
piu' facili con peeling piu' profondi e le iperpigmentazioni post-trattamento sono state per lo
piu' transitorie. Solo 2 pazienti hanno presentato una discromia per piu' di 30 giorni.
Bibliografia
[1] Monti M; Il fotodanneggiamento cronico e il fotoinvecchiamento. In: Caputo R, Monti M. Manuale di dermocosmetologia medica. Milano: Raffaello Cortina Editore, 1998; pp 251-61
[2] Glogau RG; Systematic evaluation of the aging face In: Bolognia JL, Iorizzo JL, Rapini RP. Dermatology. Mosby ed. 2003; pp 2357-60
[3] Cook KK, Cook WR; Chemical peel of nonfacial skin using glycolic acid gel augmented with TCA and neutralized based on visual staging. Dermatol Surg 2000; 26: 994-99
[4] Ghersetich I, De Padova MP
Peeling chimici, indicazioni e limiti. Dermatologia e Cosmesi La Pelle, Anno VIII, Novembre (11) 2002, pp 43-45
[5] Berneburg M, Plettenberg H, Krutmann J; Photoaging of human skin. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000; 16: 239-44
[6] Yaar M, Gilchrest B.A; Ageing and photoageing of keratinocytes and melanocytes. Clin Exp Der matol 2001; 26: 583-91
[7] Rohrich RJ, Dechered ME; Treatment of photoaging. N Engl J Med 2004; 351: 614-15
[8] Leyden JJ, Grove GL, Thorne EG; Treatment of photodamaged facial skin with topical tretinoin. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 638-44
[9] Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM; Chirurgia Plastica di Grabb e Smith; Antonio Delfino Editore 2003 cap 18 pp. 205-19; cap 50 pp 597-60
[10] Fulton JE, Porumb S.; Chemical peels: their place within the range of resurfacing techniques. Am J Clin Dermatol 2004; 5: 179-84
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