della dott.ssa Annunziata Pascarella, Specialista in Dermatologia

Il caso clinico che descriviamo merita attenzione per la peculiarità nonché rarità della sede dei fibromi periungueali localizzati alle dita dei piedi ma soprattutto ad alcune delle dita delle mani. In  modo particolare le lesioni interessavano in maniera esuberante il letto sottoungueale del pollice della mano sinistra con innalzamento marcato della lamina ungueale (FIG.2).  L’esame obiettivo evidenziava anche angiofibromi multipli del viso (FIG.3) di consistenza dura e dal colorito variabile dal rosa al giallastro e fibromi penduli distribuiti in regione sottomammaria destra e sinistra. Nonostante la localizzazione dei fibromi periungueali alle dita delle mani sia molto rara, dal momento che la sede tipica è rappresentata da quella plantare, la  manifestazione cutanea della malattia era tale da far porre diagnosi di malattia di Bourneville di grado altamente invalidante. Indagini strumentali hanno escluso un interessamento organico della malattia. La sclerosi tuberosa di Bourneville è una malattia genetica che si trasmette con carattere autosomico dominante. Si tratta di una facomatosi che si caratterizza per lo sviluppo di tumori cutanei benigni in organi differenti, in particolare la pelle, il cervello e i reni. Se durante l’infanzia i sintomi possono essere molto sfumati,in età adulta la maggior parte dei pazienti presenta lesioni caratteristiche, come angiofibromi facciali, tumori di koenen, placche a pelle di zigrino, chiazze acromiche, angiomiolipomi renali, amartomi retinici. Gli angiofibromi raramente presenti presenti alla nascita compaiono intorno ai 5-6 anni. Sono distribuiti simmetricamente a livello dei solchi nasogenieni, delle guance e della regione periorale. Si tratta di piccoli noduli rilevati, di colore dal rosso al rosa, di consistenza dura, solcati da fini teleangectasie. L’85% degli adulti affetti da sclerosi tuberosa ne è portatore. I fibromi periungueali o tumori di koenen sono escrescenze peduncolate del colore della carnagione normale oppure rossa, spesso ipercheratosiche all’estremità distale, le quali si sviluppano a partire dal letto ungueale (come già detto, più frequentemente delle dita dei piedi che delle mani). Queste lesioni multiple sono caratteristiche della sclerosi tuberosa di Bourneville. Le placche a pelle di zigrino sono amartomi di tipo collagene, si manifestano con placche spesse e dure, elastiche, bozzute, dalla superficie a buccia d’arancia di diametro variabile da alcuni millimetri a oltre 10cm; il loro colore è come quello della cute normale oppure bruno chiaro o rosa. Le chiazze acromiche spesso congenite, sono macule di un colore bianco ben risaltante e dai contorni nettamente definiti; le più piccole di forma affilata, alcune possono avere anche una forma a coriandolo. Sono indicative ma non specifiche di sclerosi tuberosa in quanto possono essere ritrovate anche nella popolazione generale. Le manifestazioni della malattia sono estremamente variabili e includono un complesso di alterazioni dello sviluppo incluso: foci di sclerosi degli astrociti della corteccia cerebrale detti tuberi, alterazioni a carico della retina (facomi), angiomiolipomi a carico del rene, rabdomiomi a carico del cuore. L’astrocitoma a cellule giganti è un tumore tipico della sclerosi tuberosa ed è presente nel 53% dei pazienti. Le crisi epilettiche sono causate dai tuberi che si formano a livello del SNC e che fungono da focolai epilettogeni. Nel 40% dei pazienti è presente un grave ritardo mentale. Frequenti sono anche le lesioni a carico della retina come l’amartoma retinico e l’astrocitoma retinico responsabili di deficit visivo se colpiscono la macula. Tra i più classici della sclerosi tuberosa è l’angiomiolipoma del rene: tumore benigno a lenta evoluzione che interessa le ghiandole surrenali e può comparire a qualunque età. In circa la metà dei pazienti si forma a livello cardiaco un rabdomioma, tumore benigno, che può essere facilmente diagnosticato con una semplice ecografia del feto durante la gestazione. Esso regredisce spontaneamente dopo un anno di vita. Lesioni polmonari sono dovute soprattutto a linfangioleiomiomatosi polmonare e in misura minore a iperplasia multifocale micro nodulare. Sono manifestazioni tipiche dell’età adulta. Altre lesioni sono a carico dell’intestino, del fegato e delle ossa. Frequenti sono anche le anomalie gengivali. Una corretta diagnosi ha luogo tramite l’anamnesi, esami strumentali e analisi clinica dei segni sopracitati. La storia familiare del paziente, infatti, permette di capire se la sclerosi tuberosa è a trasmissione ereditaria o dovuta a una mutazione spontanea. Fra gli esami strumentali: l’oftalmoscopia per visualizzare le lesioni della retina; la Lampada di Wood per ricercare le macchie ipomelanotiche della cute; La TAC cerebrale e la RMN per ricercare tuberi della corteccia cerebrale, noduli subependimali ed astrocitomi a cellule giganti; l’elettroencefalogramma se i pazienti mostrano crisi epilettiche; l’Ecografia renale per visualizzare gli angiolipomi dei reni; l’Elettrocardiogramma per individuare le aritmie cardiache; l’Ecocardiografia per individuare i rabdomiomi cardiaci; e infine l’RX del torace per ricercare linfoangioleiomiomatosi polmonare e insufficienza respiratoria. Riguardo l’analisi clinica dei segni, nel 1998, un gruppo di medici internazionali ha stabilito un criterio diagnostico basato sulle manifestazioni cliniche suddivise in segni clinici maggiori e minori. La diagnosi è certa se il paziente mostra due segni maggiori oppure un segno maggiore e due minori; probabile se il paziente mostra un segno maggiore e un segno minore; possibile o almeno sospetta se il paziente mostra un segno maggiore oppure due o più segni minori. Non esiste terapia specifica in quanto la sclerosi tuberosa è una Malattia multi sistemica su base genetica. Con un trattamento farmacologico si possono controllare alcune manifestazioni cliniche come l’epilessia infantile, la linfangioleiomiomatosi polmonare, i disturbi renali. I trattamento fisico-chirurgici possibili consistono in interventi volti a rimuovere: gli angiofibromi facciali; i fibromi ungueali, le placche cutanee. le macchie zigrinate, gli astrocitomi subependimali a cellule giganti; i tuberi della corteccia che causano epilessia. L’evoluzione della sclerosi tuberosa dipende da caso a caso. La morte sopraggiunge a causa delle lesioni neurologiche e, in genere, pertanto la prognosi è molto sfavorevole.