Fibrosi Cistica a chi rivolgersi?

Migliora la speranza di vita dei malati e la Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica finanzia 17 nuovi e promettenti progetti di ricerca

di Irene Capuani

Quando in un reparto di Pediatria, a una neomamma viene detto che il proprio figlio e' positivo allo screening per la Fibrosi Cistica, si scatena un compresibile dramma. In realta', il fatto che il risultato e' positivo non basta, perche' solo una piccola percentuale dei bambini positivi ha effettivamente la malattia e la certezza la si ottiene solo attraverso il Test del sudore effettuato prima di 3-4 settimane di vita. Questa analisi quantitativa, non dolorosa e non invasiva, serve a scoprire un valore elevato della concentrazione di Cloro nel sudore mediante ionoforesi pilocarpinica. Se si superano i 60 mEq per litro la diagnosi e' confermata, anche se rari falsi negativi si possono avere in presenza di edemi o se la quantita' di sudore raccolta e' inadeguata mentre i falsi positivi sono spesso causati da errori tecnici. Benche' la concentrazione di Cl nel sudore di regola aumenti lievemente con l'eta', il test e' ancora valido negli adulti. Esiste un esame piu' sofisticato che permette di arrivare alla diagnosi in casi dubbi, consistente nella misurazione dei potenziali nasali: attraverso un elettrodo poggiato sulla mucosa nasale si valutano differenze di potenziale transepiteliale nelle cellule delle vie respiratorie. Anche la concentrazione sierica della tripsina immunoreattiva e' elevata e la misurazione di questo enzima, associata al test del sudore e all'analisi della mutazione, costituisce la base dei programmi di screening neonatale in molte parti del mondo. In Occidente, una persona su ventisette e' portatrice di una mutazione del gene che provoca la malattia (sono piu' di mille), senza pero' avere alcun sintomo e un bambino ogni 2000-6000 nati e' colpito dalla malattia: in Italia ne nascono circa 200 l'anno e attualmente i malati sono poco piu' di 4000, la meta' dei quali di eta' adulta. Eppure, questa malattia, una delle piu' comuni fra le malattie genetiche mortali nelle popolazioni di origine caucasica, e' poco conosciuta anche nella popolazione medica. La fibrosi cistica, nota anche col nome di mucoviscidosi o di malattia fibrocistica del pancreas, e' una malattia genetica delle ghiandole esocrine (il gene responsabile e' stato localizzato sul braccio lungo del cromosoma 7 e la mutazione genetica piu' comune, DF508, determina l'assenza di un residuo fenilalaninico nella posizione 508 della proteina CFTR e si riscontra in circa il 70% degli alleli della FC), che interessa preminentemente l'apparato gastro intestinale e respiratorio, a evoluzione cronica, trasmessa con meccanismo autosomico recessivo. Si ha la malattia quando un bambino eredita un gene mutato per la fibrosi cistica da ciascuno dei suoi genitori. In Italia circa 1 persona ogni 25-30 e' portatore del gene responsabile e di solito i portatori sani non sanno di esserlo proprio perche' non presentano alcun sintomo. Quando i genitori sono entrambi portatori del gene difettoso la probabilita' che esso sia malato di fibrosi cistica e' del 25%, al 50% sara' sano ma portatore della malattia e al 25% sano e non portatore. A ogni gravidanza il rischio e' sempre lo stesso anche se fratelli con le stesse mutazioni nel gene possono presentare condizioni cliniche molto diverse. La malattia ha invece lo stesso andamento in gemelli monoovulari. Conoscendo le mutazioni di cui i genitori sono portatori, le si potrebbero ricercare sul feto con prelievo dei villi coriali. La mutazione genetica induce un'anomalia della proteina CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) localizzata nella membrana apicale delle cellule epiteliali: fa parte di un canale del cloro AMPc-dipendente e sembra che regoli gli scambi idroelettrolitici di Cl e Na attraverso le membrane epiteliali. Questa proteina provoca una anomalia nelle secrezioni esocrine dell'organismo, con il risultato di una loro anormale produzione, densita' e viscosita', il che tende a ostruire i dotti con un danno progressivo degli organi coinvolti. La malattia puo' manifestarsi presto, in eta' neonatale, nelle prime settimane o mesi di vita, con gravita' diversa, vi sono poi forme dette atipiche, di cui ci si puo' accorgere da adulti e, infine, forme che si limitano alla sterilita' maschile e non si associano ad alcun altro sintomo della malattia classica. Nella sua forma piu' grave, la fibrosi cistica colpisce numerosi organi e apparati: principalmente e precocemente il pancreas - meno enzimi con evidente difficolta' nella digestione e nell'assimiliazione dei grassi con feci untuose e ritardo nell'accrescimento ponderale del bambino; nei polmoni l'ostruzione dei bronchi e il ristagno delle secrezioni facilita l'attecchimento e la moltiplicazione di germi, in particolare la Pseudomonas aeruginosa o lo stafilococco, con conseguente tosse insistente, espettorato particolarmente denso e frequenti episodi infettivi che danneggiano, in maniera progressiva e irreversibile il tessuto polmonare, tanto che l'insufficienza respiratoria e' la causa principale di morte. Circa il 20% dei pazienti non presenta le manifestazioni intestinali (il pancreas e' sufficiente) e quindi nei primi mesi di vita crescono bene. Alcuni neonati con fibrosi cistica, invece, possono manifestare nelle prime ore di vita una forma particolare di ostruzione intestinale detta ileo da meconio che deve essere risolto chirurgicamente. Oltre a queste principali manifestazioni la fibrosi cistica provoca diabete insulino-dipendente (15% dei pazienti giovani adulti), malattia epatica grave tipo cirrosi biliare multilobulare con varici e ipertensione portale (3% dei pazienti giovani), pancreatiti ricorrenti, sterilita' maschile (98% dei soggetti adulti di sesso maschile per alterato sviluppo dei dotti deferenti o per altre forme di azoospermia ostruttiva), sterilita' femminile (talvolta a causa della viscosita' delle secrezioni cervicali). L'interessamento delle vie respiratorie superiori determina poliposi nasale e sinusite cronica o ricorrente. Gli adolescenti possono presentare ritardo di crescita, puberta' ritardata e ridotta tolleranza all'esercizio fisico. L'abbondanza di sali nel sudore determina un sapore salato sulla pelle. Le complicanze polmonari negli adolescenti e negli adulti sono: pneumotorace, emottisi e insufficienza cardiaca dx secondaria a ipertensione polmonare. Dal 1993 presso ogni Regione Italiana e' previsto un Centro di riferimento specializzato nella cura, nella diagnosi e nell'assistenza per malati di fibrosi cistica. In essi lavora una equipe interdisciplinare formata da pediatri, pneumologi, genetisti, specialisti nella fisioterapia respiratoria, gastroenterologi, psicologi, infermieri e assistenti sociali. Una volta di Fibrosi Cistica si moriva precocemente, ma oggi, nonostante non esista una cura specifica, la malattia puo' essere tenuta sotto controllo contrastando le infezioni polmonari, favorendo la digestione tramite enzimi pancreatici, mantenendo un adeguato livello nutrizionale e attraverso la fisioterapia respiratoria. Oggi il 50% dei pazienti arriva ai 40 anni. Questo dato dipende da diversi fattori come la diagnosi precoce e il miglioramento delle cure, mentre il trapianto di polmone, diventato piu' frequente solo negli ultimi 10 anni, si sta rivelando un fattore decisivo per il prolungamento ulteriore dell'aspettativa di vita nelle forme classiche gravi. A luglio scorso, la Fondazione per la Ricerca sulla Fibrosi Cistica (www.fibrosicisticaricerca.it) ha finanziato 17 nuovi progetti per lo studio di nuovi farmaci, 2 nell'area della fisiopatologia della proteina CFTR, 3 nell'area della genetica, 5 nell'infiammazione e nella microbiologia, 2 nella ricerca clinica.