Le origini della flebologia

della dott.ssa Gabriella La Rovere illustrazioni: Frank Dornseif 1986, Berlino, Galerie Zellermayer

Tra racconti mitologici e reperti archeologici che permettono di fissare la data di nascita della flebologia e dei trattamenti ancor oggi in uso per la cura delle varici

Come sia nata la medicina e' oggetto di varie ipotesi e teorie. Meno incerta e' invece la nascita della storia della medicina che si fonda su documenti e reperti archeologici antichi e ben studiati. A partire da quanto ci e' pervenuto dall’Egitto come, per esempio, il papiro di Smith, in cui sono descritti diversi tipi di sutura con ago e filo, sistemi di protezione della cute con cerotti e applicazioni di carne fresca, nonche' cataplasmi di burro e miele per favorire il processo di guarigione delle ferite. Diversa cosa e' la mitologia, narrazione fantastica fondata sulla tradizione orale o scritta e spesso chiave di spiegazione dei fenomeni naturali, secondo cui il primo maestro di medicina fu il centauro Chirone. Si raccontava, infatti, che egli venne accidentalmente ferito a un ginocchio da una freccia scagliata da Ercole. La punta della freccia, macchiata del sangue di Idra, avrebbe potuto ucciderlo, ma, essendo immortale, fu afflitto solo da terribili dolori che curo' applicando impiastri di fiori di una pianta, che venne chiamata “erba del centauro” (Centaurea minor L.). Il piu' famoso degli allievi di Chirone fu Esculapio, figlio del re di Tessaglia. A lui furono consacrati moltissimi santuari in cui era possibile trovare degli ex-voto. Tra questi, uno marmoreo, del III secolo a.C., conservato nel museo di Epidauro, che rappresenta una gamba con una vistosa safena. e' questa una delle prime testimonianze storiche cui poter far risalire la nascita della flebologia. In realta', gia' molti secoli prima, nel papiro di Ebers si parlava delle varici, per le quali si prescriveva la cauterizzazione, mentre

sistema delle vene che pulsano miniatura su pergamena del manoscritto Glossarium Salomonis (1158-1165)

sistema delle vene che non pulsano miniatura su pergamena del manoscritto Glossarium Salomonis (1158-1165)

per le ulcere alle gambe si consigliava di evitare qualsiasi atto terapeutico. Ma torniamo alla storia piu' recente: Ippocrate, nel suo Corpus Hippocraticum, tratta delle varici. Egli aveva notato che gli Sciiti erano afflitti dalla patologia a causa del loro continuo cavalcare. E nell’opera De Ulceribus, sosteneva che le arterie nascessero dal cuore mentre le vene dal fegato. Affermazioni che probabilmente aveva fatto scaturire dalle sue osservazioni, ma anche da quanto avevano ipotizzato, prima di lui, gli egizi. Di cui seguiva anche le indicazioni terapeutiche, rifiutandosi di trattare le varicosita' mediante incisione per evitare la comparsa di ulcere, consigliando invece di praticare molte punture, l’una vicina all’altra, in modo da obliterare il vaso sanguigno. Ad Eracleide da Taranto, vissuto nel II secolo a.C., si deve la tecnica delle fasciature, mentre Aulo Cornelio Celso descrisse nella sua opera Artes l’operazione sulle varici: incisione della pelle, isolamento della vena, sollevamento ad uncino, legatura e infine distruzione con cauterio.
Fu proprio questo tipo di intervento che spavento' il famoso condottiero Caio Mario. A causa delle varici, egli era costretto a indossare una lunga tunica invece del corto vestito militare. Convinto dai suoi familiari, si sottopose quindi all’intervento, che risulto' talmente doloroso da costringerlo a rifiutare di trattare anche la seconda gamba. Per restare alla storia della medicina che ci giunge da documenti certi, in molti concordano che l’ultimo grande

medico dell’antichita' fu Galeno, nato a Pergamo nel 129 d.C. Egli seppe raccogliere tutto quanto era allora noto nel campo della fisiologia e della medicina, senza legarsi ad alcuna scuola di pensiero. Curioso pero' il modo in cui affrontava il problema delle varici: Galeno era solito strappare la vena con un uncino e applicare del buon vino sulla gamba ulcerosa. Era poi contrario a frequenti medicazioni e in quanto alla funzione dei vasi, affermava che il cuore distribuiva lo spirito vitale a tutti gli organi tramite le arterie, e lo spirito naturale tramite le vene, che originavano dal fegato.
Con il trasferimento del mondo culturale a Costantinopoli, anche la cultura medica trovo' i suoi massimi esponenti in quella regione. Il piu' importante fu Oribasio, che divenne medico dell’imperatore Giustiniano. Nella sua opera, formata da 70 libri, descrisse correttamente un intervento chirurgico sulle varici, dallo scoprimento della vena, al suo isolamento in alcuni punti del decorso, fino alla legatura e recisione dei tratti intermedi. Paolo d’Egina, vissuto nel VII secolo d.C. perfeziono' l’intervento con la legatura delle vene nella parte interna della coscia. In particolare, egli raccomandava di praticare delle legature e resezioni a partire da qualche centimetro al di sotto della crosse della safena interna fino al ginocchio, procedendo poi a una medicazione compressiva con detersione delle piaghe tramite vino e olio.
Durante la decadenza dell’Impero Romano, la cultura medica trovo' altrove il suo centro di diffusione, spostandosi in Asia Minore. Gli Arabi assimilarono rapidamente la cultura dei popoli soggiogati di cui tradussero i testi nella loro lingua. Anche se essi non introdussero idee nuove nel pensiero medico, la conservazione dei testi fu importante per il successivo sviluppo della pratica medica.
Secondo l’arabo Ali' Abbas (X secolo d.C.) il sangue grosso che ristagnava e forzava le pareti venose era denso di bile nera e questo disturbo era piu' comune in quelle persone che facevano lavori pesanti e che dovevano stare molto in piedi. Albucasis nel mettere a punto un nuovo trattamento si ispiro' invece a Paolo d’Egina: egli procedeva, secondo un sistema di legature multiple, all’eliminazione dei tratti intermedi.
Per tutto il Medioevo, fatta eccezione per la Scuola Medica Salernitana, non ci furono grandi progressi negli studi in campo flebologico e il sistema arterioso e quello venoso continuavano a essere considerati due sistemi indipendenti, secondo l’antica teoria galenica: le arterie originano nella cavita' sinistra del cuore mentre l’origine delle vene era posta nel fegato. Risalgono al Rinascimento le prime idee sul meccanismo della circolazione: Leonardo aveva studiato e disegnato molti aspetti del circolo sanguigno, senza comprenderlo completamente. Dopo di lui Gerolamo Fabrici d’Acquapendente (1537-1619) descrisse le valvole nelle vene attribuendo loro diverse funzioni.
Ad Andrea Cisalpino (1524-1583) si deve il merito di aver dimostrato che il sangue venoso risale verso il centro: legando una vena, egli osservo' che essa andava gonfiandosi al di sotto dell’ostacolo. Una dimostrazione che oggi ci appare quasi banale, ma che all’epoca fu alla base della scoperta della circolazione ematica, che segno' il crollo delle concezioni galeniche, e che fu completata solo nel 1660, con la conoscenza delle strutture di passaggio fra vene e gli altri vasi, con la descrizione dei linfatici da parte di Gaspare Aselli e quella dei capillari da parte di Marcello Malpighi.
Il Settecento fu fecondo di scoperte e acquisizioni in campo flebologico. Appartengono a questo periodo le ricerche sull’emostasi e sul meccanismo di ritorno del sangue venoso al cuore. Sulla circolazione Lazzaro Spallanzani pubblico' uno dei suoi lavori piu' importanti e originali “Dei fenomeni della circolazione osservati nel giro universale dei vasi”, in cui descrisse l’osservazione da lui compiuta del movimento del sangue nei vasi col passaggio per i capillari. Ma ancora poco si sapeva sulle origini delle varici: per il chirurgo Giuseppe Flaiani (1739 - 1808), che per primo aveva studiato la disfunzione della tiroide nota come gozzo esoftalmico o malattia di Basedow, la comparsa delle varici era da attribuire a ostacoli alla circolazione del sangue. Questi ostacoli, in assenza di gravidanza, ostruzione di visceri interni e malattie del fegato, non erano altro che “sangue grosso” della vecchia teoria umorale, responsabile di sfiancare le vene. Si consigliavano percio' dei bagni tonificanti e l’utilizzo di “calze espulsorie”. Fu invece Wiseman il primo a utilizzare il termine di “ulcera varicosa”, constatando che alle varici seguivano le ulcere. Nel 1815 vennero scoperte le sclerosanti, sulla evidenza che la coagulazione del sangue estingueva immediatamente le varici. Nel 1851 Pravaz, inventore della siringa, provo' a obliterare gli aneurismi arteriosi con il percloruro di ferro. Furono poi suggerite altre sostanze, quali il liquido iodotannico (Socquet e Guillermand), e il cloralio idrato al 20-50%.
Nel 1890 Trendelenburg propose un trattamento chirurgico analogo a quello descritto da Paolo d’Egina sperimentandolo, come spesso accadeva a quei tempi, in prima persona. Alla fine dell’800 la terapia sclerosante sembro' cadere in disuso per essere poi ripresa nel primo decennio del 900.