Termalismo: meccanismi biologici

La Terapia termale puo' rappresentare un valido contributo in numerose affezioni dermatologiche, tanto da rendere auspicabile un approfondimento della ricerca in tale specifico settore

Dott.ssa Ilaria
Ghersetich, Dott. Claudio Comacchi, clinica Dermatologica Universita' degli studi di Firenze

A) ASSORBIMENTO CUTANEO IN RAPPORTO ALLA CRENO- E FANGOTERAPIA TERMALE
L'efficacia terapeutica delle cure termali in ambito dermatologico e' legata al contatto tra la cute ed il presidio termale utilizzato (balneo-terapia, fangoterapia, psammoterapia). Lo stesso presidio termale e' in grado di influenzare l'assorbimento cutaneo, inducendone spesso delle modificazioni. Esistono a tutt'oggi limitati contributi scientifici atti a dimostrare le effettive modificazioni dell'assorbimento cutaneo ad opera dei mezzi termali e i dati attualmente disponibili sono per lo piu' dedotti da argomentazioni teoriche. I mezzi termali modificherebbero l' assorbimento cutaneo sulla base di supposte "funzioni a gradiente" legate a pH e composizioni elettrolitiche .

Il mezzo termale puo' fungere comunque da "enhancer" inducendo favorevoli modificazioni a carico della idratazione del corneo e dello slaminamento dei bilayers lipidici. Alcuni costituenti termali, per esempio le argille "maturate", hanno struttura compatibile con la ottimale funzione di "carrier" (essendo formate da micelle e coppie ioniche "scaricate") che permette una piu' agevole penetrazione intradermica di principi attivi. Lo stimolo operato sulla cute dall'applicazione termergica provoca modificazioni simili a quelle prodotte dalla tecnica di occlusione: idratazione del corneo, fusione di lipidi interstiziali, omogeneizzazione di gradienti (idrico, termico e di pH), aumento dell'irrorazione sanguigna e della temperature cutanea, con conseguente aumento dell' assorbimento cutaneo.
B) EFFETTI IMMUNOLOGICI DELLE ACQUE TERMALI
L'uso di acque termali nel trattamento di malattie infiammatorie croniche della pelle e' ormai ampiamente diffuso e sono riportati benefici clinici dopo fangoterapia o crenoterapia eseguite in diverse stazioni termali.
Le sindromi cutanee che maggiormente risentono della terapia termale sono quelle a patogenesi immunologica, quali eczema allergico da contatto e irritativo diretto, psoriasi, dermatite atopica. Tale dato ha fatto ipotizzare un ruolo delle acque termali sul sistema immunitario e numerose ricerche sono state condotte in questo campo. I dati piu' interessanti sono emersi da studi in vitro, che hanno evidenziato un effetto inibitorio dose-dipendente delle acque termali di tipo "solforoso" sulla blastizzazione e proliferazione di linfociti T ottenuti dal sangue periferico sia di soggetti normali che di soggetti affetti da sindromi infiammatorie croniche delle alte vie respiratorie o da sindromi infiammatorie articolari e periarticolari.Dati della letteratura mettono in evidenza come il semplice utilizzo di specifiche acque termali (acqua termale di Avéne) sotto forma di areosol possano determinare sensibili modificazioni del grado di eritema, desquamazione, prurito e bruciore in soggetti affetti da "pelle sensibile" . Secondo altri autori questa stessa acqua termale e' in grado di determinare una riduzione dell'anomala degranulazione dei basofili cutanei in soggetti atopici.
Alcuni autori hanno dimostrato che l'acqua termale di La Roche-Posay ha un effetto soppressivo sulla produzione di citochine da parte delle cellule di Langerhans in vitro e quindi un effetto immunomodulante. Questi dati, che necessitano ulteriori conferme in vivo, rafforzano l'ipotesi che il beneficio delle terapie termali possa essere mediato da meccanismi immunologici locali, soprattutto dovuti a modificazioni dei subsets funzionali dei T linfociti e al rilascio di citochine nella cute.
C) EFFETTI DELLE TERAPIE TERMALI SUL SISTEMA NEUROPEPTIDERGICO
Esistono dati della letteratura che pongono in relazione lo stress termico indotto dalla fangoterapia con le variazioni del livello plasmatico di b-endorfine.
Le b-endorfine sono peptidi cerebrali con potente azione morfino-simile, derivati dalla pro-opiomelanocortina.
Le b-endorfine sembrano giocare un ruolo ben definito nella risposta allo stress; in particolare esse sembrano essere implicate nella percezione endogena del dolore, nella sua regolazione e forse nella mediazione degli effetti anestesiologici. Le b-endorfine sono prodotte nel lobo intermedio dell'ipofisi e nel nucleo arcuato dell'ipotalamo; dati recenti hanno pero' messo in evidenza la possibilita' che cheratinociti normali a seguito di stimoli diversi (raggi ultravioletti, stimoli termici, lipopolisaccaridi) possano produrre pro-opio-melanocortina, che rappresenta il precursore delle endorfine. Questa ricerca permette di formulare l'affascinante ipotesi che sia possibile condizionare (attraverso l'uso per esempio di radiazioni ultraviolette, stimoli termici o numerose altre sostanze) la produzione da parte della nostra pelle addirittura di peptidi oppioidi, modificando cosi' la personale sfera emotiva o la soglia di reazione a stimoli dolorifici o il sistema immunologico ed endocrino.
Esiste un ritmo nictemerale delle b-endorfine plasmatiche con picco alle ore 6 del mattino e punto piu' basso alle 24 . I valori delle b-endorfine plasmatiche in condizioni basali oscillano tra 10 e 60 pg/ml. Dati della letteratura hanno documentato un innalzamento del livello delle b-endorfine plasmatiche in seguito allo stress termico conseguente alla fangoterapia in ambiente termale. E' stata inoltre dimostrata una relazione tra la riduzione del sintomo "dolore" in tali pazienti con l'incremento delle b-endorfine dopo il trattamento fango-balneoterapico. Pertanto la fangobalneoterapia sembra determinare la produzione di alcune sostanze, quali le b-endorfine, che presentano strette correlazioni sia con il sistema immunitario, che con il sistema endocrino. Si confermano quindi ulteriori correlazioni tra terapie termali, in particolare fangobalneoterapia, con il sistema psico-neuro-immunologico.
D) EFFETTI DI ALCUNE ACQUE MINERALI RICCHE IN SELENIO SUL SISTEMA DEI RADICALI LIBERI
Sono stati recentemente effettuati studi che hanno dimostrato l'effetto di acque termali sul danno da radicali liberi.
Uno studio effettuato "in vitro" su colture cellulari di fibroblasti, ha comparato gli effetti dell'acqua termale ricca in selenio, di acqua demineralizzata e di acqua demineralizzata con aggiunta di selenio. E' stato dimostrato che la mortalita' dei fibroblasti sottoposti ad uno stress ossidativo da radiazione UVB era significativamente ridotta quando l'acqua termale era aggiunta al mezzo di cultura in confronto alle altre due situazioni di controllo.
Un'altro studio ha invece valutato la capacita' protettiva dell'acqua termale ricca in selenio sulla perossidazione dei lipidi e la carcinogenesi cutanea indotta da radiazione UVB. Questo studio, effettuato in vivo su topi nudi soggetti ad irradiazione protratta di UBV per 25 settimane, ha valuatato lo sviluppo di tumori cutanei e analizzato campioni cutanei prelevati da tre gruppi di topi: uno trattato con una crema a base di acqua termale, uno con una crema contenente acqua demineralizzata eun terzo gruppo senza trattamento. E' stata dimostrata una significativa riduzione sulla comparsa di tumori cutanei UVB indotti, una riduzione della perossidazione dei lipidi di membrana e un aumento dell'attivita' dell'enzima glutation perossidasi selenio dipendente nel gruppo trattato con la crema ad alto contenuto di acqua termale.
Questi due studi dimostrerebbero pertanto che gli oligo-elementi selenio e zinco, contenuti in alta concentrazione in questa acqua minerale, sono efficaci nel rinforzare il sistema difensivo cutaneo contro il danno da radicali liberi, sia in vitro su fibroblasti umani, che in vivo, su cute di topo.
E) EFFETTI CLINICI DI INTERESSE DERMATO-COSMETOLOGICO DI ALCUNE TERAPIE TERMALI
E' nota da tempo l'azione detergente, antiflogistica, decongestionante, cheratoplastica, sedativa del prurito di alcune acque e fanghi termali. E' noto che l'immersione in acqua termale, oltre ai benefici effetti indotti dai singoli costituenti delle acque, determini delle modificazioni considerevoli a carico della risposta cardiovascolare e renale. Infatti esiste uno studio che ha dimostrato come l'immersione per due ore in acqua termale a 35°C un incremento della gittata cardiaca, con un incremento dell'escrezione urinaria e dell'escrezione di sodio e potassio..
Nel meccanismo di azione dei fanghi un ruolo importante e' sostenuto dall'apporto di calore e dalla conseguente profusa sudorazione. Dopo fangoterapia, si realizza una intensa iperemia cutanea seguita da cospicua sudorazione che provoca una fugace diminuzione della quota idrica circolante. Ne consegue il richiamo nel torrente circolatorio di liquido interstiziale da piu' distretti, in prevalenza dai muscoli e dalla cute. Durante la sudorazione conseguente a fangatura sono eliminati soprattutto sodio, cloro, potassio ed urea. Le modificazioni elettrolitiche provocate dalla sudorazione termale in ambiente termale attivano l'emuntorio cutaneo, che e' di norma scarsamente utilizzato, determinando lo spostamento di importanti masse idriche tra i compartimenti intra ed extracellulari. Un aumento dei movimenti dell'acqua e dei sali (K, Na, Cl) a livello delle membrane cellulari sarebbe in grado di attivare gli scambi metabolici tra i vari compartimenti esistenti all'interno dell'organismo (cellule, spazi interstiziali, sangue) e di accelerare l'eliminazione dei diversi cataboliti.
Per tale motivo le cure termali sono utilizzate per la terapia o per il supporto terapeutico di numerose affezioni cutanee: dermatiti da contatto, seborrea, dermatite seborroica, sebopsoriasi, psoriasi, ittiosi, cellulite, guarigione delle ferite.
Una delle localita' piu' rinomate per il trattamento della psoriasi e' sicuramente il Mar Morto, in Israele. Il Mar Morto e' un lago salato, la cui acqua ha un elevatissimo contenuto in sali (320g/l), tra cui: KCl, MgCl2, CaCl2 e NaCl. L'immersione in queste acque determina tre tipi di stimolazione: termica meccanica e chimica. La stimolazione termica provoca vasodilatazione, aumenta la circolazione sanguigna, diminuisce la pressione arteriosa. La stimolazione meccanica induce la perdita di peso corporeo e aumenta il ritorno venoso al cuore, il ritmo e il respiro cardiaco accelerano. La stimolazione chimica e' in relazione ai diversi componenti minerali dell'acqua (29,30,31).
Uno dei componenti piu' importanti nel Mar Morto e' il magnesio. Questo elemento e' un fattore limitante l'attivazione di adenil-ciclasi nell'epidermide e conseguentemente la produzione di AMP ciclico. Lo sbilanciamento tra AMP ciclico, che decresce e GMP ciclico, che aumenta, e' stato individuato come una causa dell'eccessiva proliferazione che si verifica nella psoriasi . Inoltre il magnesio inibisce la sintesi delle poliamine che sono implicate nella patogenesi della psoriasi. Recentemente e' stato dimostrato anche che il magnesio ha un effetto anticarcinogenetico, e che i tessuti ricchi in magnesio hanno un minor rischio di sviluppare una neoplasia .
Un altro fondamentale costituente del Mar Morto e' il Fango Nero (ricco in sostanze organiche .Il potere di questo fango che e' dovuto oltre (all'alto contenuto di sali minerali alla sua abilita' a trattenere calore per molte ore termopessia), stimolando la circolazione, e' stato utilizzato con successo nell'artrite psoriasica . La terapia termale nel Mar Morto e' di solito associata all'irradiazione ultravioletta. Per le particolari condizioni atmosferiche della regione ( la regione e' situata sotto il livello del mare e la radiazione ultravioletta e' attenuata dai 400 m di atmosfera che deve attraversare in piu' oltre che per il vapore che sovrasta tutta la zona ) i pazienti possono sottoporsi ad irradiazioni ultraviolette per periodi piu' lunghi con minori effetti collaterali.
F) CONDIZIONI DI INTERESSE DERMATO-COSMETOLOGICO-TERMALE
Alcuni effetti biologici (specificamente immunologici) sulla cute delle acque termali e della fangoterapia sono stati sufficientemente accertati. Mancano pero' tuttora ricerche in doppio cieco e multicentriche che permettano di considerare meno aneddotici i risultati clinici ottenuti in ambito dermatologico-termale. La crenologia piu' studiata e' quella riferita all'uso delle acque sulfuree. Remotissima e' l'origine della pratica crenoterapica, conseguente al bisogno perpetuo dell'uomo di rinvalidarsi e al concetto della sacralita' delle acque coeva all'intuizione del divino. In questo ambito lo zolfo acquisi' subito una identita' speciale, particolarmente caricata di valenze taumaturgiche e di relazioni con la divinita': la prima testimonianza archeologica di bagni (sulfurei) ipertermali e' databile, infatti gia' all'eta' del rame, intorno alla meta' del II millennio, nella regione laziale.
Dello zolfo si apprezzo' l'azione eutrofica sulla cute, gli effetti antalgici su alcune affezioni dell'apparato locomotore, l'azione antiinfettiva e guaritrice sulle piaghe torpide ed infette, per cui, secondo i racconti di Plinio, era fatto obbligo ai legionari di fare bagni sulfurei al ritorno dalle campagne, soggiornando presso le terme per periodi non inferiori ai quindici giorni.Per le virtu' salutari le acque sulfuree furono nominate "Sanctissimae", e tanto credito indusse Nerone a far convogliare le Acque Albulae per dotarne la sua Domus Area. Gia' da allora fu osservato l'effetto curativo delle emanazioni e dei vapori spontanei solfurei per l'apparato respiratorio, per cui Galeno definiva "bagno polmonare" il soggiorno nelle grotte con vapori solfurei.
Un'altra patologia che puo' essere trattata con i mezzi termali e' la cosiddetta cellulite, che presenta una alterazione a livello dei meccanismi omeostatici idro-elettolitici, con conseguente ristagno idrico ed edema nelle fasi piu' iniziali, Una delle affezioni che piu' frequentemente e con notevole successo e' stata trattata con la terapia termale e' rappresentata dalla psoriasi. E' noto come questa affezione risulti poco responsiva anche alle terapie piu' specifiche e piu' innovative, che d'altra parte non sono mai prive di effetti collaterali: PUVA e carcinogenesi, ciclosporina e danni renali, cortisonici e Cushing o strie cutanee o effetti rebound, catrami vegetali e rischi di fotosensibilizzazione. Pertanto un metodo complementare, di supporto alle terapie farmacologiche, puo' essere un valido ausilio per il paziente, consentendo interruzioni piu' o meno lunghe delle comuni pratiche terapeutiche. Da alcuni anni presso alcuni stabilimenti termali in Italia si sta utilizzando un trattamento combinato per la cura della psoriasi: terapia termale (balneoterapia) associata ad esposizione a raggi UVB (balneo-fototerapia). Tale terapia porta ad un notevole miglioramento dell'obiettivita' cutanea fino alla scomparsa delle lesioni eritemato-desquamative. I risultati dopo tale terapia combinata sono superiori a quelli riscontrati in seguito alla sola balneoterapia o alla sola fototerapia, indicando cosi' la presenza di un sinergismo tra terapia termale e fototerapia selettiva. Anche la balneoterapia con acqua ricca in selenio sembra essere efficace nel trattamento della psoriasi. Infatti nei pazienti psoriasici e' presente un ridotto livello di selenio plasmatico e sembra che attraverso la balneoterapia in acqua ricca di tale oligo-elemento esso sarebbe in grado di penetrare nella pelle psoriasica modulando l'infiltrato cellulare e la produzione dei leucotrieni esercitando un effetto anti-infiammatorio. Studi effettuati da Agostini et al. hanno dimostrato l'influenza che la balneoterapia esercita su alcune funzioni e struttura della cute di pazienti affetti da eczema . Le prove di funzionalita' epicutane eseguite sono state: la termometria, la valutazione del pH cutaneo, le prove di neutralizzazione antiacida e di resistenza agli alcali, il viraggio del giallo di nitrazina e la conduttivita' cutanea galvanica. In tutti i casi esaminati gli Autori hanno messo in evidenza una regolarizzazione dei parametri esaminati, con conseguente regolarizzazione del mantello idro-lipidico cutaneo, che si accompagnava con il miglioramento clinico delle affezioni cutanee. In conclusione, pur non potendo ovviamente pensare di sostituire ogni terapia farmacologica con quella termale, si puo' fondatamente affermare che quest'ultima puo' rappresentare un valido contributo terapeutico in numerose affezioni dermatologiche, tanto da rendere auspicabile un approfondimento della ricerca in tale specifico settore.
A tale proposito e' stata recentemente fondata nell'ambito della Societa' Italiana di Dermatologia e Venereologia una sezione specifica denominata GIDET (Gruppo Italiano di Dermatologia Termale).
Tale Gruppo, costituito da un coordinatore rappresentato dal Prof. Torello Lotti e da un Consiglio raprresentato dal Prof. Mario Cristofolini, dal Dr. Mario Delfino, dalla Dott.ssa Ilaria Ghersetich, dal Prof. Marcello Monti e dal Prof. Giuseppe Monfrecola, si propone di promuovere e controllare la ricerca dermatologica nelle diverse stazioni termali italiane e di sviluppare riunioni scientifiche e congressi specifici nel settore